压疮的分类及护理ppt课件VIP

PI及其他损伤的分期和护理 1 2 2016NationalPressureInjuryDefinition定义 压力性损伤是发生皮肤和 或潜在皮下软组织的局限性损伤 通常发生在骨隆突处或与医疗器械或其他设备有关的损伤 表现为局部组织受损但表层完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛剧烈和 或持续存在的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现 3 分期判断标准 1期2期3期4期深部组织损伤 SDTI 难以分期的深部压疮 Unstagebal 4 1期 皮肤完整的指压不变白的红斑局部表皮完整 出现非苍白性发红 深肤色人群可能会有不同的表现局部呈现的红斑或感觉 温度或硬度的变化可能先于视觉变化颜色改变不包括紫色或褐红色变化 5 6 1期处理要点 1减压和预防剪切力2纠正营养不良3管理失禁4治疗和控制并发症5温水清洗皮肤和局部6使用泡沫敷料保护局部和营造有利于修复的环境73 5天更换和观察评价1次 Braden量表动态评估每日1次 住院患者 7 2期部分皮层缺损 真皮层暴露基底面呈粉红色或红色 潮湿可能呈现完整或破裂的血清性水疱脂肪层和更深的组织未暴露无肉芽组织 腐肉和焦痂 8 9 2期压疮处理要点 减压和预防剪切力纠正营养不良治疗和控制并发症温水清洗皮肤和局部使用泡沫或水胶体敷料 3 5天更换和观察一次 10 3期 全层组织缺失可见皮下脂肪暴露但骨头 肌腱 肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道 11 3期 12 3期压疮处理要点 清创自溶清创结合锐气清创 提高清创效果 降低操作风险抗感染引流含银敷料填充潜行 隔日更换一次减压和间歇活动方案纠正营养不良或补充伤口修复所需的各种营养液治疗和控制并发症物理干预辅助治疗红外线或红光 负压伤口治疗定期评价效果 调整计划根据渗液 面积和组织类型调整敷料直至愈合健康指导提高患者及家属的依从性 13 4期 全层组织缺失伴有骨 肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道 14 4期压疮处理要点 清创自溶清创结合锐气清创 提高清创效果 降低操作风险抗感染引流含银敷料填充潜行 隔日更换一次减压和预防剪切力纠正营养不良或补充伤口修复所需的各种营养治疗和控制并发症物理干预辅助治疗 红外线红光负压伤口治疗负压值 125mmHg 工作模式 吸引5分钟间歇2分钟 在家庭中治疗 隔日门诊就诊更换敷料和评估调整 15 深部组织损伤 DTI deeptissueinjury 局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色 或有瘀伤 或充血水疱受损区域的软组织可能有疼痛 硬块 有黏糊状的渗出 潮湿 发热或冰冷伤口可能会迅速发展 暴露组织损伤的实际程度或可自行消失而不出现组织损伤 16 SDTI护理措施 1减压和预防剪切力2制定营养食谱 纠正营养不良3治疗和控制并发症4温水清洗皮肤和局部5清创前使用泡沫或水胶体敷料 3 5天更换和观察1次6水凝胶自溶清创结合保守性锐气清创逐步分次清除坏死组织7清创后准确分期 按照3期或4期压疮处理方案执行至少每周评估一次伤口处理效果 根据结果调整方案 17 难以分期的压疮 Unstageable 由于伤口床被腐肉或焦痂覆盖 无法确定伤口具体程度 去除腐肉或焦痂后 可为3期或4期压力性损伤缺血性肢体或足跟处稳定的焦痂 如干燥 紧密贴附 完整没有红斑或波动感 不应被软化或移除 18 19 难以分期压疮处理要点 局部分次逐步清除坏死组织 特别注意患者和护理安全 以不引起出血和创伤为原则根据患者病情和主观愿望 制定可行的短期目标和中长期目标至少每周测量压疮伤口的大小 深度与医生沟通 讨论可行的护理措施纠正营养不良 控制原发病与患者和家属沟通 定期反馈治疗效果指导患者家属出院后在家庭中预防压疮的技巧和方法 20 失禁相关性皮炎 IAD 定义 失禁相关性皮炎 IncontinenceAssociatedDermatitis IAD 指因大小便失去控制所引起的局部皮肤炎症 常发生在腹股沟 臀部 大腿内侧等处可表现为皮肤表面的红斑 浸渍 水肿 大疱 糜烂或皮肤的二次感染鉴别 湿疹 汗疹 药物过敏疹 GrayM OptimalManagementofIncontinence AssociatedDermatitisintheElderly J AmericanJournalofClinicalDermatology 2010 11 3 201 210 JoyceMB GrayMetal MASDPart2 Incontinence AssociatedDermatitisandIntertriginousDermatitis Aconsensus J JWoundOstomyContinenceNurs 2011 38 4 359 370 21 IAD常见部位 1 肛周2 臀沟左下臀右下臀左上臀右上臀7 生殖器 阴唇 阴囊 8 下腹部 耻骨弓上9 外阴部与大腿之间褶皱左大腿内侧右大腿内侧12 左大腿后面13 右大腿后面 NancyChatham Howtomanagerincontinence associateddermatitis WoundCareAdvisor May June2012 Issue1 Number1 22 失禁相关性皮炎 IAD 分度 轻度中度重度伴有真菌感染 DorothyD Incontinence AssociatedDermatitis ConsensusStatements Evidence BasedGuidelinesforPreventionandTreatment andCurrentChallenges JWoundOstomyContinenceNurs 2012 39 3 303 315 23 皮肤干燥完整轻度发红边界不清触诊皮温稍高患者有烧灼感 刺痛或其它不适 轻度IAD 24 皮肤鲜红或深红 皮肤颜色深 皮肤发亮 湿润有出血点皮肤缺损面积小有时可见小水泡有疼痛感 中度IAD 25 部分皮层缺失伴有出血大面积皮肤剥落受损 水疱和渗出皮肤表现白色 黄色深红或紫色 重度IAD 26 真菌感染 IAD伴有真菌感染 任何阶段IAD都可能发生表现为红色 或白 黄 深红或紫色 区域边缘有斑点丘疹或一片红斑 27 国际皮肤撕裂伤咨询小组 ISTAP 皮肤撕裂伤 Tears 定义 撕裂伤是由于剪切力 摩擦力或钝力引起皮肤层分离表现为部分皮层损伤 表皮与真皮分离 或全层皮肤损伤 表皮和真皮都与深部组织分离 鉴别 压疮 胶布过敏水疱破溃 切割伤等 LeBlancK BaranoskiS SkinTears StateoftheScience ConsensusStatementsforthePrevention Prediction Assessment andTreatmentofSkinTears J ADVANCESINSKIN WOUNDCARE 2011 24 9 2 15 28 皮肤撕裂伤 Tears 分级判断标准 2011年ISTAP 1a级1b级2a级2b级3级 LeBlancK BaranoskiS SkinTears StateoftheScience ConsensusStatementsforthePrevention Prediction Assessment andTreatmentofSkinTears J ADVANCESINSKIN WOUNDCARE 2011 24 9 2 15 STAR分级系统 29 伤口边缘可以复位到正常解剖位置 无组织缺损 皮肤或皮瓣颜色不苍白 暗淡或发暗 无缺血 1a级 30 伤口边缘可以复位到正常解剖位置 无组织缺损 皮肤或皮瓣颜色苍白 暗淡或发暗 有缺血 1b级 31 伤口边缘不能复位到正常解剖位置 有组织缺损 皮肤或皮瓣颜色不苍白 暗淡或发暗 无缺血 2a级 32 伤口边缘不能复位到正常解剖位置 有组织缺损 皮肤或皮瓣颜色苍白 暗淡或发暗 有缺血 2b级 33 3级 皮瓣完全缺失 34 35 36 37 38 39 40 41 42 有奖问答 43 44 45 46 5皮肤损伤的类型程度 47 图片1损伤性质程度判断依据 图片2损伤性质程度判断依据 图片3损伤性质程度判断依据 图片4损伤性质程度判断依据 48