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文档简介

压疮分期及护理 伤口护理小组 1 压疮护理 压疮分期各期护理用品的选用护理会诊单书写 2 评估皮层及组织受损的程度第一期 第二期 第三期 第四期伤口 怀疑深层组织损伤及无法界定分期 压疮的分期 六期 3 第一期 此期为压疮初期 皮肤出现红 肿 热 痛或麻木 短时间内 30min 不见消退 此期皮肤完整性未破坏 解除压力后30min仍有红印 通常出现在骨隆处 压疮的分期 4 第一期压疮伤口护理产品选用 水胶体敷料 透明贴溃疡贴 5 第二期 表皮 及真皮部分剥离 伤口基部潮湿红润 程粉红状 没有黄色腐肉 也可出现完整未破或已破的水泡 不是血泡 此期不用于会阴部皮炎 大小便失禁 皮损不等于压疮 只能算压疮形成条件之一 失禁皮损不列入二期 压疮的分期 6 第二期 7 第二期压疮伤口护理产品选用 水胶体敷料 透明贴溃疡贴 泡沫类敷料 渗液吸收贴 8 第三期 表皮及真皮全部剥离 皮下脂肪呈现 但骨 筋膜及肌肉层没暴露 有黄色腐肉 但没遮盖组织底部 可能有潜行深度或坑道 压疮的分期 9 第三期 10 第三期压疮伤口护理产品选用 11 第四期 广泛组织破坏 受损影响至筋膜 肌肉或骨头 坏死组织或结痂覆盖部分伤口底部 可能有潜行深度或坑道 压疮的分期 12 第四期 区分筋膜与腐肉 13 第四期压疮伤口护理产品选用 14 无法界定分期 渗层组织坏死 腐肉 黄色 黄褐色 灰色 绿色或棕色 或硬结痂 灰色 棕色 黑色 覆盖全部伤口底部 受损的程度是不能分期 压疮的分期 15 无法界定分期 腐肉硬结痂无法观测基底部 16 怀疑深层组织损伤 呈紫色或褐红色的局部变色的完整皮肤或血浆水泡 受压力及 牵拉力形成皮下组织受损 压疮的分期 17 清创抗感染渗液的管理创缘的管理 无法界定分期及怀疑深层组织损伤 创缘皮肤浸渍 评估医疗组技术支持外科清创 18 减压 选用合适的伤口护理产品 没有最好的 只用最合适的 护理会诊 压疮护理 专科护理小组 管床责任护士 病房护理组长 团队合作 19 护理会诊单书写 20 护理会诊单书写 内容过于简单 无法根据会诊单带合适的护理用品 21 简单简单 护理会诊单书写 内容过于简单 无法根据会诊单带合适的护理用品 22 护理会诊单书写 创面大小 分期 主要护理措施描述清楚 有效提供伤口现状资料 23 护理会诊单书写 有效提供伤口现状资料 预知
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