个案护理病历.doc

辩证施护个案护理病历科别 内三 姓名 罗美顺 诊断 慢性胃炎伴出血2011年 2 月 8 日责任护士：XXX入院评估表科别 内三 姓名 罗美顺 性别 女 年龄42 床号 19 住院号31946 职业 个体 民族 汉 文化程度 初中 婚姻状况：未婚、已婚、丧偶 宗教信仰：无 有过敏史：无 有 发病节气 立春 入院时间 2012 年 2 月 8 日 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他 入院诊断：中医 胃脘痛 证型 肝郁脾虚 西医 慢性胃炎 主诉 胃脘痛1年再发加重1周 主要病情 患者因胃脘痛1年再发加重1周于2012年2月8日9:00步行入院，伴有返酸 嗳气，乏力，纳寐欠佳，二便调 既往史 一、生命体征：T 36.5 P 70 次/分 R 20 次/分 BP 110/70 mm Hg 体重 40 kg二、四诊内容（一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他 2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他 3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他 4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、 5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他 6. 舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他 （二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他 2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他 3. 咳嗽： 无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他 4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他 （三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他 2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他 4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他 5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药 其他 6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他 7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他 8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他 （四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他 2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他 三、心理社会评估1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他 2. 对疾病：了解、部分了解、不了解 3. 家庭关系：和睦、紧张、其他 4. 经济状况：医保、自费、新农合、其他 5. 自理能力：自理、需协助、不能自理6. 生活起居：合住、独居、其他 主管护士签名 XXX 上级护士或护士长签名 XXX 时间 2012 年 2 月 8 日护理诊断/问题项目表科别 内三 姓名 罗美顺 性别 女 年龄 42 床号 19 住院号 31946 日期时间护理诊断/问题（相关因素）签名日期评价签名2012-2-810:00舒适的改变-胃脘胀痛：（与胃粘膜炎性病变有关）XXX2012-2-12AXXX2012-2-810:00忧郁：（与病情反复病程迁延有关）XXX2012-2-10BXXX2012-2-816:00营养失调：低于机体需要量（与纳呆、消化吸收不良有关）XXX2012-2-12BXXX2012-2-817:00睡眠形态紊乱：与阴阳失交阳不入阴有关（久病体虚、情志所伤）XXX2012-2-14AXXX2012-2-916:00活动无耐力：（与体虚、不愿活动有关）XXX2012-2-14AXXX2012-2-909:00恐惧：（与肠镜检查有关）XXX2012-2-9AXXX评价：A. 已解决，稳定。 B. 基本解决，有明显改善。 C 变化不明显，稍有缓解。 D. 无进展，未解决。 E. 恶化。护理措施：内容包括生活起居护理、饮食护理、给药护理、情志护理、病情观察、临症（证）护理、健康（康复）指导1P 舒适的改变-胃脘胀痛 82 10:00 1）嘱病人多卧床休息 2）注意胃脘部保暖，特别是做腹部艾灸时 3）胃脘部胀痛时可顺时针按摩腹部，或按压内关、合谷、足三里 4）多巡视、多与病人交谈，或开电视给病人看以分散其注意力 5）中药宜热服，服后盖被保暖 2P 忧郁 82 10:00 1) 注重病人的精神调摄，多给予蔬导，使其神志安宁，精神愉快 2）指导家属多关心、多安慰病人 3）指导病人多吃深水鱼、菠菜及适量的香蕉以调节情绪，给予脾胃病饮食养生 知识宣教:如饮食中加一些当归、黄芪、酸枣仁、百合、园肉等以健脾养心安神、 4）遵医嘱予抗忧郁药物口服 3P 营养失调：低于机体需要量 82 16:00 1）给病人讲解饮食调理的重要性、必须性、长期性 2）鼓励病人高蛋白、高维生素、高热量、易消化的软食或半流食，注意食物的色 香味，少量多餐，不宜过饱，忌辛辣、肥甘粘腻、寒凉之品，忌浓茶、咖啡、 及酸性等刺激性饮料。 3）忌喝浓的鸡汤及过甜的食物以免胀气，如嗳气频频、脘腹胀满不适可常吃山楂 神曲茶 4P 睡眠形态紊乱：与阴阳失交阳不入阴有关 82 17:00 1）指导病人生活起居有节、生活规律， 2）病人睡前遵医嘱予足浴，忌谈论兴奋话题 3）保持病区安静，为病人提供最好的睡眠环境 5P 活动无耐力 92 10:00 1）与病人沟通，给其解释适当参加体力活动以增强体质的必要性 2）讲解活动的目的、方法、注意事项，并商讨活动计划 16:00 2）指导病人活动：循序渐进，床上床边室内室外，注意安全，可采取散步、 做操等，活动量逐渐增加，以不感到疲劳为宜 6P恐惧 9/2 09:00 1）加强护患沟通，耐心地向患者介绍检查方法、安全性、医生的技术水平指导 患者术中与医生的配合技巧，尽最大努力减少患者的应激反应 2）护士交谈时语言诚恳、亲切，通过交谈解除病人的忧虑和恐惧，减轻患者的心 。 理负担，以征得患者的同意及合作 9/2 09:30 3）指导患者服药饮水,接着排6次7次大便，直至大便为清水样，中午禁 食，下午开始检查，需有家属陪同，检查前进食固体食物，禁水 9/2 15:00 4）术中动作轻巧、准确地配合医生插镜。插镜开始至肠镜到达回盲部全过程 检查， 密切观察病人的面色、心率、脉搏、腹部情况，注意询问病人的感受，预防 检 查中出现的并发症如肠出血，肠穿孔的发生。 出院评估表科别 内三 姓名 罗美顺 床号 19 住院号 31946 入院日期 2012-02-08 手术日期 出院日期 2012-02-18 手术名称 出院诊断：中医 胃脘痛 西医 慢性胃炎 疾病转归：痊愈、好转、稳定、恶化、自动出院、死亡。一、 出院评估1. 对疾病认识程度：了解、部分了解、不了解。2. 心理状态：稳定、焦虑、压抑、否认、对抗。3. 自理能力：自理、协助（进食、入厕、沐浴、穿衣、行走）、完全依赖。4. 皮肤情况：完整、干燥、破损、褥疮。5. 宣教内容：自理技能、就诊指导、功能锻炼、病因预防、心理护理。6. 宣教方式：讲解、示范、宣传单。7. 对宣教理解程度：完全理解、部分理解、不理解。8. 并发症：无、有（肺部感染、尿路感染、压疮、伤口感染、静脉炎、口腔感染）。二、 出院指导（一）用药指导1. 按医嘱服药 奥美拉唑 每次2# 12小时1次 2. 特殊用药指导 无 （二）养生指导1. 生活起居 起居有常，生活规律，温湿度适宜 2. 情志调节 畅情志，增加户外活动，增加社交 4. 日常活动 宜低强度：慢跑、登山、气功、做早操 5. 功能锻炼 无 （三）特殊指导（包括复诊时间和就医指征） 定期复查胃镜 不适时随时就诊 主管护士 XXX 护士长或上级护士 X X X 日期 2012 年 02 月 18 日护理体会（小结）：1、胃病属于慢性疾病，不是一朝一夕可以治好的，普遍存在反复发作现象。现代社会的快节奏总让人们为如何保胃伤透了脑筋，胃病应三分治七分养，慢性胃炎的护理工作十分重要，在临床治疗慢性胃炎及预防发作中发挥着重要的作用。 2、针对慢性胃炎，从生活、药物、心理上进行