两种不同固定方式对导尿病人舒适度影响的比较.doc

两种不同固定方式对导尿病人舒适度的影响两种不同固定方式对导尿病人舒适度的影响 学校: 承德医学院 姓名：飞鱼摘要：导尿及留置导尿是临床上最基本的诊疗技术之一，也是术后患者常规护理措施之一。常规留置导尿管采用气囊固定法，由于留置气囊对膀胱尿道平滑肌的刺激及人体自身排斥反应留置尿管会引起患者的诸多不适，为了提高患者导尿过程中的舒适度，减少患者痛苦。本论文通过比较常规导尿术中采用单一气囊固定法（即采用导尿管气囊嵌顿于膀胱中）与气囊固定法外加大腿内侧外固定法对患者舒适度影响进行了实验研究，该实验以实验组和对照组患者的烦躁程度、留置尿管疼痛度、患者血压心率改变情况、尿管脱落率、血尿发生率以及插管时间等参数进行比较并利用卡方检验给出了数据验证，该研究结果表明采用气囊固定加大腿内侧固定法对于减少患者血尿发生率、尿管脱落率，减轻患者导尿痛苦以及尿道口溃疡感染有显著效果，对进一步提高护理质量有一定的指导作用。关键词：留置导尿 外固定 卡方检验 舒适度前言据国内外相关报道1,2留置导尿所引起的下泌尿道感染占医院内感染的42%，居于首位。留置导尿管不仅是尿路感染的最主要的因素3，而且尿管刺激是术后患者疼痛不适的主要原因4。留置尿管的气囊通常会使病人会产生类似尿频、尿急的刺激感。使患者舒适度降低、出现烦躁情绪，甚至躁动不安进而会使留置导尿管受到意外牵拉的次数增加，加重病人的不适，致使尿道损伤或尿管脱落。也有可能造成术后切口的出血、裂开或愈合缓慢，对病人术后康复造成了负面影响。如何将这种危险及不适降至最小是临床护理工作者应该解决的问题。目前国内同行较为注重的是气囊导尿管材质5以及插管舒适度6和拔管时机的讨论，而对固定方式对于患者舒适度的影响研究较少。尿道有丰富的神经支配，副交感和交感神经分布于整个尿道。感觉交感神经纤维传递疼痛、触觉及温觉7，因此，尿管留置均会使患者尿道产生不同程度的不适及痛感。减少尿管的意外牵拉可提高病人术后的舒适度、减轻烦躁程度、降低血尿发生率和尿管意外脱落率，促进病人的术后康复。留置导尿是全麻手术患者手术前的一项重要和必要的护理措施之一。常见需要留置导尿操作的四类人群为：一是为尿潴留病人引流尿液，以减轻痛苦。二是协助临床诊断。测量膀胱容量、压力及检查残余尿、进行尿道或者膀胱造影等。三是在盆腔内器官手术前，为病人导出尿液，腹部手术前导尿可以排空膀胱8，避免手术汇中的误伤等同时为麻醉用药及补液提供依据。四是导尿术的治疗作用，如为膀胱肿瘤病人进行膀胱内化疗等。男性尿道长约16cm20cm，男性尿道因其拥有两个生理弯曲（耻骨下弯和耻骨前弯）、三个狭窄9（尿道内口、尿道膜部、尿道外口），三处扩大（前列腺部、尿道球部、尿道舟状窝），尿道常常由于不能消除耻骨前弯而导致尿道梗阻或导尿管在尿道内打折，进而不能顺利进入膀胱。此外导尿管润滑不够等原因会导致患者痛感明显致使尿道痉挛使尿管更难插入，处理办法是充分润滑导尿管必要时在尿道粘膜表面麻醉后再行导尿。为减少由于尿管气囊内注水不足或气囊漏液破裂等原因引起的尿管脱落可往气囊内多注射些生理盐水，以提高内固定作用，同时适当通过外固定的方法减少尿管脱落、松弛、摩擦引起的尿道疼痛出血等尿道并发症。老年男性导尿失败的主要原因是前列腺增生肥大。目前导尿中使用的一次性导尿包中的导尿管多是16F的，质地较软，当患者有前列腺增生时，不易突破阻力而易在尿道前列腺处受阻、打折10,11。可采用金属丝穿带导尿管，使导尿管具有一定的韧性后再施行导尿操作。女性尿道短发生尿道感染率高，老年女性由于生理性萎缩出现隐匿性尿道口，尿道外口由于盆底肌肉松弛及引导前壁脱垂，萎缩的阴道牵拉尿道口使之陷于阴道前壁之中。此外，女性激素不足可使尿道口周围胶原纤维增生，致尿道梗阻和尿道口狭窄。以上简单介绍了导尿术的研究现状、留置导尿人群、不同性别患者留置导尿时的注意事项以及常见留置导尿时所遇到的问题等。焦点在于如何通过改良留置尿管的固定方式以分析解决尿管留置引起的不适，减少并发症的产生。具体的实验研究报告如下。一、实验方法样本资料：选取某某医学院附属医院中在泌尿外科住院同时须行留置导尿2周以上的非危重患者（高血压、心脏疾病患者除外）200例（其中男99例，女101例）。年龄2084岁，平均年龄52.6岁。将200例病人随机分成实验组和对照组，每组100例，实验组采用气囊固定与大腿内侧外固定方式的联合固定法留置导尿管，对照组仅采用常规气囊固定（即单一内固定方式）。两组病人的年龄、地域、性别无统计学意义，两组患者均在全麻手术前1h进行留置导尿，所有参与实验的护士经过统一培训，以尽量保证两组患者除固定方式不同外其它导尿操作方式均相同。1. 实验用品：治疗车、治疗盘、无菌导尿包、消毒包、清洁手套、透明防水胶布等。2. 消毒及护理方法：采用常规杀菌消毒。消毒液选用0.5%的碘伏。PVP（Polyvinylpyrrolidone）聚乙烯吡咯烷酮是一种非离子型高分子化合物，N-乙烯基酰胺类聚合物中最精细化学品品种。PVP碘是PVP与碘形成的一种络合物，对真菌、细菌、病毒、孢子等均有较强的杀灭作用，稳定、无刺激、完全水溶。由于后续实验参考指标包括导尿时间的统计，所以消毒过程需进行统一、规范的操作。在妥善固定引流尿袋之后，要保证引流袋和尿管之间留有一定长度并保持适当的松紧度，防止在搬运、翻转患者时用力牵扯尿管。同时嘱咐患者排便时腹部不能过度增加腹压，防止尿管滑落。3. 卡方检验是统计样本实际观测值与理论推断值之间偏离程度的一种统计方法，实际观测值与理论推断值之间的偏离程度就决定了卡方值的大小，卡方值越大两者越不符合；偏差越小卡方值越小，两者越趋于符合，若量值完全相等时卡方值为0，表明理论值与观测值完全符合。卡方检验的统计量是卡方值，它是每个格子实际频数A与理论频数T差值平方与理论频数T之比的累积和即2=(A-T)2/T。四格表资料的卡方检验用于进行两个率或两个构成比的比较。自由度V=(行数-1)（列数-1），若四格资料四个格子的频数分别为a，b，c，d则四格表资料卡方检验的卡方值为2=n(ad-bc)2/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d) 。在计算出统计量后，根据自由度查阅卡方值表求P值，然后比较卡方值和P值的大小，如当220.05(1)即统计量小于临界值时，P0.05无统计学意义，此时接受H0零假设；当220.05(1)即统计量大于临界值时，P0.05有统计学意义，不接受H0零假设。四格表2值的校正，2值表是根据正态分布2=(A-T)2/T的定义计算出来的。是一种近似，在自由度大于1、理论数皆大于5时，这种近似很好；当自由度为1时，尤其当1T40时，应该使用校正公式2=(A-T-0.5)2/T。当样本含量小于40时只能用确切概率法计算概率。4. 观察指标（1）观察两组患者麻醉苏醒期后的烦躁程度情况。评分方法：A为安静、合作，基本不躁动，能够正常交流谈话；B为类似天气炎热时的轻微躁动，用语言安慰可以改善；C为无外界刺激时也有躁动，患者试图自行拔除尿管、气管插管，不能主动配合医护人员的护理操作，需医护人员制动；D为激烈挣扎，需多人按住。（2）疼痛评分，采用彭生玲等12建议的疼痛评分标准。对疼痛采用NRS（数字评定量表）评价，量表有一个标尺，均长10cm，每1cm为一个刻度（每个刻度以“分”表示），标尺两端标有从010个数字代表不同程度的疼痛，0表示无痛及无不适状况，10表示剧烈疼痛和最不舒服。数字越大，表明疼痛强度越大。让患者自己在标尺上划出代表疼痛的位置。（3）尿管脱落情况。病人在拔除尿管前尿管由于各种原因已经发生脱落的情况。（4）血尿情况。拔除尿管后4h后留尿检，也可通过目测观察判断血尿的程度。（5）血压和心率。记录患者麻醉诱导前的血压、心率作为术前值发现实验组与对照组之间的差异无统计学意义；待患者全麻手术后6小时再次观察并记录血压、心率情况，记为苏醒期值13。（6）导尿插管时间的比较。从开始实施尿道口消毒开始计时，一直到留置导尿管固定完成为止，做好统计和记录。5. 统计学分析 应用SPSS13.0（statistical product and service solutions）统计产品与服务解决方案软件处理数据。计数采用2检验，P0.05为差异有统计学意义。二、实验结果与讨论表2-1 病人性别、地域差异对分组情况的影响 n=200,例(理论频数T)组别性别地域男女城市农村实验组对照组48（49.5）51（49.5）52（50.5）49（50.5）47（50.5）54（50.5）53（49.5）46（49.5）根据上方四格表资料中的格子可以得到实际频数a=48 b=52 c=51 d=49 n=a+b+c+d=200默认显著水平为0.05，自由度V=1将频数值代入卡方检验方程2=n(ad-bc)2/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)=0.1800查阅2界值表知20.05(1)=3.84 由于20.05无统计学意义即认为性别对于实验组和对照组的实验研究没有影响。同理可以计算得出地域2 =0.9801 P0.05地域差异也无统计学意义。表2-2 两组病人烦躁程度的比较 n=200,例(T)组别烦躁程度ABCD实验组对照组33（27）21（27）65（63）61（63）2（8.5）15（8.5）0（1.5）3（1.5）确定自由度为V=(行数-1)(列数-1)=3选择显著水平为=0.01查2临界值表得知20.01(3)=11.34计算上表的卡方值得到两组病人烦躁度的卡方统计量为2=(A-T)2/T=14.6237比较统计量和临界值可知，统计量大于临界值即220.01(3)，P20.05(2)，P 20.001(1)则P20.001(2)，P0.001则实验组和对照组血尿差异存在高度统计学意义。表2-5 两组患者苏醒期血压、心率比较n=200,例组别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 心率(次/min)1409060-8080实验组对照组2113 68 50 11 37 19 11 70 48 11 41 83 62 17 3822P20.001(2)=13.8120.001(2)=13.8120.001(1)=10.832=18.71152=23.54272=11.0596P0.001P0.001P0.001 上表说明了实验组和对照组中收缩压、舒张压、心率之间的差异存在高度统计学意义，即留置气囊固定同时外加大腿内侧外固定的联合固定方式使实验组患者的舒适度明显高于对照组中的患者。表2-6 两组病人插管时间的比较 n=200,例(理论频数T)组别导尿全程所需的时间15min实验组对照组8(9.5)11(9.5)76(77)78(77)16(13.5)11(13.5)自由度为V=2显著水平=0.05 查2临界值表得到20.05(2)=5.99 卡方统计量2=(A-T)2/T=1.4256所以20.05则实验组与对照组导尿插管时间无统计学意义，即添加大腿内侧外固定方式（内外联合固定方式）与常规气囊固定方式（单一内固定方式）相比操作时间上并没有明显延长，充分显示实验组操作的简便性和易操作性。三、结论据相关文献报道14-16显示导尿是临床护理中最常用的一项操作。论文通过实验研究以及卡方检验不同固定方式下患者的烦躁程度、留置尿管疼痛度、患者血压心率改变情况、尿管脱落率、血尿发生率以及插管时间等参数来论证实验组与对照组中患者舒适度的差异。结果表明尿管脱落率、血尿、血压、心率等参考指标在实验组和对照组中的差异存在高度统计学意义，即外加大腿内侧固定方式（内外联合固定方式）对改善尿管脱落率、血尿发生率和提高患者舒适度有极其明显的效果；对于患者疼痛度、烦躁程度的差异有显著统计学意义，即说明改进固定方式对于减少患者尿道感染、溃疡、心理负担等方面有不错的效果；对于插管时间的比较分析显示实验组和对照组差异不具有统计学意义，说明改进固定方式与常规留置导尿固定方式所需的时间基本相同，从另一方面说明在保护患者隐私、减少患者阴部暴露时间，减轻导尿带给病人的紧张和窘迫心理，给患者提供更加优质高效的服务等方面，进一步体现了护理工作“以病人为中心”的宗旨。总而言之，气囊加大腿内侧外固定的内外联合双重固定法是护理质量提高的一个细节体现。对于建立新型护患关系，减少护患纠纷起到了积极作用。它适应了病人心理、生理的需要，减少了导尿并发症的产生，对患者尽早康复起到了一定的促进作用。参考文献1 Dobbs SP, Jackson SR, Wilson AM,et al.A prospective,randomized trial comparing continuous bladder drainage with catheterization at abdominal hysterectomy.Br J Urol, 1997,80(4):5542 Evron S,Dimitrochenko V,Khazin V,et al. The effect of intermittent versus continuous bladder catheterization on labor duration and postpartum urinary retention and infection: a randomized trial. J Clin Anesth, 2008,20(8):567-572.3 沈子楠，杨丽娟. 集尿袋更换间隔时间与尿路感染的临床探讨J.实用护理杂志，2003,19（2）：504 刘淑娇，王宏涛.全麻术后留置尿管拔管时间的探讨J.齐鲁护理杂志，2002,8（8）：6196205 吴金菊. 两种不同材料导尿管留置患者舒适度的比较J.当代护士，2011,5（1）：1196 余娥娟 罗世媚 林君 尿道口注水法对提高男性导尿成功率与舒适度护理效果J.中国医疗前沿，2011,6（2）85-867 杨翠芳，赵哲玲. 全麻手术病人导尿时机的选择J.中华护理杂志，2002,37（2）：89-908 陈维英.基础护理学M.江苏：江苏科技出版社，1999:139-1459 吴爱球，谢威.急性尿潴留导尿失败原因分析J.广州医药