长QT综合征和尖端扭转型室速的诊断与治疗.doc

长QT综合征和尖端扭转型室速的诊断与治疗北京人民医院 李翠兰 胡大一 许玉韵长 QT综合征（Long QT Syndrome, LQTS）是一种心室复极延迟的疾病，表现为心电图（ECG）上QT间期延长、晕厥、恶性心律失常甚至猝死。其特征性的心律失常是一种多形性室性心动过 速，称做尖端扭转型室速（Torsade de pointes,TdP）。在心律失常发作期间，心脏输出严重受损，常导致晕厥或癫痫样发作。尽管这些事件多是自限性的，但这种心律失常有导致室颤和猝死 的潜在可能，因此及时识别LQTS患者就显得极为重要。LQTS的病因学LQTS可 以是先天性的，也可以是获得性的。 先天性LQTS由编码离子通道的基因突变而引起。不伴耳聋的RWS已有8个基因亚型，而伴耳聋的JLN有2个亚型（表1）。通常RWS为常染色体显性遗 传，父母只要有一方携带异常基因既可传给后代。JLN为常染色体隐性遗传，父母双方必须都携带有异常突变才会使子女受累。一般JLN患者症状更严重，猝死 的几率也更高。也有报道偶发病例由新发基因突变导致QT间期延长，即只有先症者携带突变，父母双方基因均正常。许多原因可引起获得性LQTS，其中药物是 最常见的诱因。注：Iks：缓慢激活延迟整流钾电流；Ikr：快速激活延迟整流钾电流； INa：钠电流2 临床表现 先天性LQTS在儿童或青春期（9-15岁）最常见，表现为晕厥前兆或症状明显的晕厥反复发作。强烈的情感波动、剧烈的体力活动和突然的声音刺激可促进晕 厥的发作。有晕厥的年轻运动员可能被误诊为血管迷走神经性晕厥。获得性LQTS通常在50-60岁左右发病。60%的受累个体在就诊时有症状，表现为晕厥 发作或轻一些的症状如出汗、心悸或头昏目眩。晕厥发作可能被误诊为癫痫，因为它也能引起意识丧失、强直阵挛性运动和苏醒后暂时的迷失方位感。详细的病史是 评价晕厥的关键，常可帮助区分心血管性的晕厥和血管迷走神经性晕厥。当一个患者表现为晕厥时，病史中许多因素应被看作潜在心脏病的警告信号。体力活动后发 作常常是明显的信号。有晕厥发作的竞技运动员是心脏病的高危人群。晕厥可能无任何前驱症状，也可能伴有胸痛或呼吸空难。心血管性晕厥常被肾上腺能刺激所促 发，如剧烈的体力活动、强烈的情绪波动。另外，某些药物或急性电解质紊乱也可能引起先前无症状个体心律失常发作。临床病程各式各样，从终身无症状到反复晕 厥到猝死皆有。发生心脏事件的高危因素包括：先前的晕厥病史、有心律失常记录和心脏骤停复苏史、先天性耳聋病史、女性等。女性发生晕厥的危险高，尤其在经 期和产后期容易发作，怀孕和生产时似乎相对安全。基因型与表型的关系 张莉等的研究显示， LQT1患者具有平滑、基底部较宽的T波；LQT2患者ECG上常见低振幅和有切迹的T波；而LQT3患者ECG更突出地以延迟出现的高尖T波为特征。不 过，ECG形态的差异有一定程度的交叉重叠，并且在一些家系中，可以观察到T波形态的极度异质性。根据上述分型预测标准，我们曾对54个LQTS家系进行 基因型分析，结果显示：LQT1占25.9%，LQT2占51.9%，LQT3占3.7%，其余18.5%心电图特征不明显，无法预测，提示我国的 LQTS患者可能以LQT2为主。Schwartz等2001年曾报告，特异基因型多在特定情况下发病。LQT1患者的心脏事件62%发生在运动时，只有 极少数患者3%在睡眠/休息时发病；与此相反，LQT3只有13%的心脏事件发生在运动时，而39%发生在睡眠/休息时。LQT2患者介于中间，有13% 的心脏事件发生在运动时，而多数43%是在情绪紧张时发作。3 LQTS临床诊断标准目 前的诊断主要依靠家族史，不明原因的晕厥和ECG上QTc延长。心脏结构正常的男性QTc0.44s、女性QTc0.48s伴有症状基本 可以确诊。对于QTc处于临界值的患者（0.44s QTc0.44s、女性QTc0.48s伴有症状基本 可以确诊。对于QTc处于临界值的患者（0.44s QTc4.5mmol/L。利多卡因通过阻滞钠内流也可能抑制EAD，但对TdP患者的有效率只有50%。 提高基础心率 临时起搏可以挽救TdP患者的性命。开始时的起搏频率有必要设在100-140次/分，一旦心律失常得到控制，起搏频率应逐渐下降到最低的可预防室性早搏 的频率。只有符合以下所有标准时才使用异丙肾上腺素：TdP确切地是由获得性LQTS引起的、有相应的心动过缓、TdP是间歇依赖性的、心脏起搏不能马上 实施。当镁无效时，如果发作时是窦性心动过速或如果患者是在起搏器保护之下，静脉给予b-阻断剂对“心律失常风暴”的急性控制可有作用。恐惧也能引起心律 失常，所以镇静很重要，麻醉可能有助于缓解“心律失常风暴”。6. 遗传性LQTS的长期治疗LQTS的标准治疗是抗肾上腺素能治疗（-阻滞剂 ，LCSD）；对少数病例，需要辅以起搏器或埋藏式心脏复律除颤器（ICD）除颤器治疗。其它如补钾、美西律等措施，须在正规的抗肾上腺素能治疗的前提下应用。- 阻滞剂 在-阻滞剂的使用中似乎所有的-阻滞剂都有效，但以普洛奈尔（2-4mg/kg/天）和纳多洛尔（0.5-1mg/kg/天）为最常用。运动试验时的 峰值心率下降30%可能为-阻滞剂到达最大合适剂量的指标之一。-阻滞剂的合适剂量应保持在能控制症状为度。应通过临床表现、HOLTER跟踪、运动 试验等定期评价治疗效果。注意即使服用最大耐受剂量的-阻滞剂，患者的长期病死率仍有6%，所以对这些-阻滞剂治疗无效的患者应考虑采取其它治疗方 式。左心交感神经切除术(LCSD) 对-阻滞剂治疗效果不好的患者可考虑LCSD手术。直接经锁骨下入路分离左侧星状神经节或采用经电视胸腔镜的方法，切除左星状神经节下半部及胸14或 15交感神经结。无须开胸，手术时间只需3040min。2004年的资料显示，在对147例行LCSD手术的LQTS患者生存状况研究中发现，病人 的平均QTc是54365ms， LCSD可以将QTc缩短3954ms （p0.001），平均随访7.8年,总猝死率为7%;心脏事件的发生率降低了91%；术后6个月内 QTc是否大于500 ms是衡量病人术后危险性高低的重要指标。本研究组曾为15例患者进行LCSD手术，效果良好。心脏起搏和ICD 起 搏器通过预防窦性停搏或心动过缓增加了对LQTS患者处理的有效性，但它不能作为LQTS的唯一治疗措施。最好是起搏器联合应用-阻滞剂。如果患者在接 受充分剂量的-阻滞剂和LCSD治疗后仍有晕厥发作，或在-阻滞剂治疗期间有心脏骤停（需要复苏）发生，或记录到首次心脏事件是心脏骤停，应植入 ICD。 其它治疗 LQTS的分子生物学发现提示针对钠和钾通道基因突变可能进行特异治疗。特别对LQT3患者钠通道阻滞剂如美西律可能有一定疗效；对LQT2和部分LQT1患者，应用钾通道开放剂或增加细胞外钾浓度值得考虑。获得性LQTS的治疗心动过缓引起的TdP 此种TdP主要见于完全房室传导阻滞。心动过缓病人必须防止低钾。房室传导阻滞期间最重要的TdP预测因素是实际的QT间期值。在获得性心动过缓患者，巨大的QT是紧急心脏起搏的信号，即使患者当时还没有症状。药物引起的TdP 抗 心律失常药物可引起TdP。如果再伴有心动过缓性心律失常，其它的一些危险因素会进一步增加TdP的发作。奎尼丁治疗发生TdP的可能是2%8%。其它 IA类抗心律失常药物发生TdP的范围与此类似。ECG跟踪可识别一些TdP出现之前的警告信号，如明显U波、期外收缩、期外收缩后U波增大等。补钾可以 缓解奎尼丁引起的复极异常。索他洛尔TdP的发生率是2-4%，而且TdP的的危险是剂量依赖性的。肾功能受损和老年患者可有血药浓度的升高，所以TdP 的的危险也高，这类患者应降低药量。胺碘酮也引起QT间期延长，但很少引起TdP。某些抗生素、精神类药物、抗组胺药可能引起TdP。这 种促心律失常作用主要是通过阻滞IKr电流，不过总的来讲，治疗剂量下这种阻滞作用相对较弱，所以引起的TdP也很少。非抗心律失常药物的毒性作用可能引 起TdP。这种毒性效应或是由于剂量过大、或是肝肾疾病、或是由于与其它药物代谢的相互作用。比如，特非那丁与酮康唑联合用药时会发生TdP，因为它们通 过共同的肝途径（细胞色素P450同功酶CYP3A4）代谢。当患者用葡萄柚汁（它也能通过细胞