肝硬化患者小肠细菌.doc

肝硬化患者小肠细菌过度生长在肠道气体产生中的作用曹曙光 吴昊 徐昌隆 蔡振寨 闫峻 【关键词】 肝硬化； 小肠细菌过度生长； 肠道气体Effects of small intestinal bacterial overgrowth on bowel gas production in patients with liver cirrhosis CAO Shu-guang, WU Hao, XU Chang-long, CAI Zhen-zai, YAN Jun. 【Key words】Liver cirrhosis; Small intestinal bacterial overgrowth; Bowel gas【First authors address】Department of Gastroenterology, the Second Affiliated Hospital, Wenzhou Medical College, Wenzhou 325027, ChinaEmail: letous2002 163.com肝硬化是我国常见疾病和主要死亡原因之一，肝硬化患者由于门静脉高压致胃肠道瘀血、胆汁酸和胃酸的相对缺乏、肠道运动障碍等因素，可导致肠腔需氧菌增多，结肠的细菌移行至空肠和十二指肠，引起小肠细菌过度生长（small intestinal bacterial overgrowth，SIBO），继而增加内源性感染的机会1。在临床中发现，肝硬化患者常伴有肠道气体增多，并导致肠胀气、腹胀、腹痛等症状，影响患者生活质量及增加临床治疗难度，目前肝硬化小肠细菌过度生长与肝性脑病、内毒素血症的关系研究较多2-3，但有关肝硬化小肠细菌过度生长与肠道气体形成的研究较少。本研究通过观察肝硬化伴小肠细菌过度生长患者经过微生态制剂治疗后肠道气体的变化，旨在探讨小肠细菌过度生长在肝硬化患者肠道气体产生中的作用，希望为肝硬化患者肠道气体的治疗提供新的方向。一、资料与方法1. 研究对象：选择2007年4月-2009年7月本科室住院的肝硬化患者97例，研究对象入选标准：（1）诊断符合2000年9月中华医学会传染病与寄生虫病学分会和肝病学分会修订的标准；（2）入选前4周内未使用抗生素、微生态制剂、影响胃肠动力药物、乳果糖、制酸药物、精神类药物；（3）入选前4周内无肠道感染病史，无结肠镜检查史和灌肠治疗史；（4）无严重心肺疾病、肾功能不全、甲状腺功能亢进、慢性腹泻、小肠吸收不良综合征。另选健康对照者35例作为对照组。2. 研究方法：所有肝硬化患者和健康对照者禁食12h后，于空腹状态下摄立位腹部平片，之后行乳果糖氢呼气试验（EC60胃肠氢气分析仪购自德国Bedfront公司，口服100g/L乳果糖100ml）检测小肠细菌过度生长情况，对小肠细菌过度生长肝硬化患者给予微生态制剂双歧杆菌三联活菌胶囊（简称活菌胶囊，为口服双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌胶囊，购自上海医药有限公司信谊制药总厂，国药准字S10950032，规格为210mg24）治疗，每次420mg，每天3次，共2周，治疗结束后第1天，对活菌胶囊治疗肝硬化患者空腹状态下再次摄立位腹部平片，并行乳果糖氢呼气试验。3. 肠道气体定量分析：将数字化腹部平片照片输入计算机，用图像处理软件（Photoshop7.0）处理照片,在双肋弓外缘垂直线相交于膈顶水平线、耻骨联合上缘水平线形成的矩形框内,标出肠道内气体范围，分别计算整个矩形框及肠气范围的像素值,最后结果用气体容积积分（gas volume score, GVS）表示，即肠气范围像素值与矩形框像素值之比值4。4. 乳果糖氢呼气试验（LHBT）：检查前停止食用高纤维或产氢食物如豆类、面包、麦片、乳制品等24h以上。晚餐以大米为主，肉、蛋为副食，避免过饱；晚餐后禁食12h以上，次日检查前刷牙，漱口，避免吸烟及剧烈运动，检测期间禁食及禁水。采用氢气气体分析仪，根据操作手册规程进行检测，分别测定空腹及口服乳果糖后呼出气体中的氢气浓度，阳性标准：（1）出现双峰图形（小肠峰和结肠峰）；（2）服用乳果糖后90min内产氢且氢浓度增值（H2）2010-6。5. 统计学分析：实验结果用均数标准差（x-s）表示。应用SPSS13.0统计软件对实验数据进行t检验和方差分析。P0.05表示差异有统计学意义。二、结果1.入选研究患者的一般情况：97例入选患中，男性76例，女性21例，年龄3764岁，平均年龄47.3岁。其中乙型肝炎肝硬化63例，酒精性肝硬化11例，乙型肝炎合并酒精性肝硬化23例。肝功能Child-Pugh分级：A级28例，B级49例，C级20例。健康对照组35例中，男性21例，女性14例，年龄3148岁，平均年龄38.2岁。2. 肝硬化患者与健康对照者之间GVS比较：肝硬化Child-Pugh A级、B级、C级患者GVS分别为0.0740.030、0.0740.032、0.0750.033较健康对照组（0.0560.036）均明显增多，t值分别为2.087、2.383、1.904，P值均0.05，差异有统计学意义，而肝硬化患者Child-Pugh A、B、C级三组之间GVS无明显变化（P0.05）。3. 肝硬化LHBT阴性与阳性之间GVS比较：肝硬化乳果糖氢呼气试验阳性患者GVS较阴性患者增多（t2.243，P0.05），差异有统计学意义，见表1。提示小肠细菌过度生长肝硬化患者肠道气体较无小肠细菌过度生长肝硬化患者增多。表1 肝硬化乳果糖氢呼气试验阴性与阳性患者的气体容积积分比较乳果糖氢呼气试验例数气体容积积分阳性680.0780.032阴性290.0630.0244. 肝硬化LHBT阳性和阴性患者治疗前后GVS比较：68例肝硬化LHBT阳性患者经过肠道微生态制剂活菌胶囊治疗后，有23例肝硬化患者LHBT变阴性，同时治疗后GVS较治疗前明显下降（0.0780.032对比0.0610.022，t3.609，P0.05），差异有统计学意义；且治疗后LHBT阴性肝硬化患者（n23）GVS较LHBT仍阳性肝硬化患者(n45）明显减少（0.0700.030对比0.0510.023，t2.660，P0.05），差异有统计学意义。这提示肠道微生态制剂活菌胶囊能抑制肝硬化患者小肠细菌过度生长，从而减少肠道气体产生。三、讨论肝硬化是我国常见疾病之一，失代偿期肝硬化患者可出现一系列并发症，影响患者生活质量，严重的可导致死亡。在临床中发现，肝硬化患者常伴有肠道气体增多，导致肠胀气、腹胀、腹痛等肠气相关症状，影响患者生活质量及增加临床治疗难度。本研究结果提示肝硬化患者肠道气体较正常人增多，且肠道气体增多与肝硬化Child-Pugh分级无关。有大量研究已表明，在IBS患者，肠道细菌过度生长可导致肠道气体产生增多，出现相应的症状5-8。本研究结果显示，LHBT阳性肝硬化患者GVS较LHBT阴性患者明显增多，说明小肠细菌过度生长肝硬化患者肠道气体较无小肠细菌过度生长肝硬化患者增多，这提示小肠细菌过度生长在肝硬化肠道气体产生中发挥一定的作用。益生菌主要是指在生理情况下对人体有益无害的细菌，其对肠道屏障作用的影响主要通过生态平衡、生物拮抗、生物夺氧、免疫作用等机制来实现的，利用无毒、无害的非致病微耗氧微生物暂时在肠内定植，降低局部氧浓度和氧化还原电位，造成适合厌氧的正常肠道优势菌群生长的环境，可以有效抑制肠道致病菌过度生长，从而达到治疗肠道细菌过度生长情况。国内有学者通过动物实验研究发现，肝硬化大鼠存在小肠内细菌明显过度生长及内毒素血症发生率升高，给予益生菌治疗后，能明显改善肝硬化大鼠内毒素血症及防止肠道细菌易位，同时对肝硬化大鼠肠道细菌过度生长有抑制作用9。本研究结果显示，活菌胶囊治疗后肝硬化患者GVS低于治疗前肝硬化患者，且治疗后仍有小肠细菌过度生长肝硬化患者GVS高于无小肠细菌过度生长肝硬化患者，提示微生态制剂活菌胶囊能减少伴有小肠细菌过度生长肝硬化患者肠道气体的产生，其可能机制是通过直接补充肠道内的正常生理细菌，平衡肠道菌群，抑制致病菌过度生长，减少肠道细菌移位的发生，使肠道内蛋白类食物经肠道细菌腐败减少，从而减少肠道气体的产生。本研究结果证实，小肠细菌过度生长在肝硬化患者肠道气体形成中发挥了一定的作用，而微生态制剂能有效抑制小肠细菌过度生长，减少肠道气体的产生，但肝硬化患者肠道气体增多的原因是多方面的，是否有其他机制参与肠道气体的产生，尚需进一步研究。参 考 文 献1Bauer TM, Steinbr點kner B, Brinkmann FE, et al. Small intestinal bacterial overgrowth in patients with cirrhosis: prevalence and relation with spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol, 2001, 96: 2962-2967.2Zhang L, Xu T, Liu SC, et al. Plasma ammonia level in small in testinal bacteria overgrowth( SIBO ) correlating minimal hepatic encephalopathy(MHE) in patients with cirrhosis. Weichangbingxue He Ganbingxue Zazhi, 2008, 17: 453-455. (in Chinese)张磊,许涛,刘世超,等.小肠细菌过度生长相关性轻微肝性脑病患者的血氨变化.胃肠病学和肝病学杂志,2008,17:453-455.3Liu W, Jiang YB, Zhong L, et al. Small intestinal bacterial overgrowth and endotoxinemia in patients with chronic liver disease. Zhonghua Xiaohua Zazhi, 2005, 25: 398-400. (in Chinese)刘伟,蒋义斌,钟良,等.慢性肝病小肠细菌过度生长与内毒素血症.中华消化杂志,2005,25:398-400.4Koide A, Yamaguchi T, Odaka T, et al. Quantitative analysis of bowel gas using plain abdominal radiograph in patients with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol, 2000, 95: 1735-1741.5Liu JQ, Zhang ZJ. Effects of bile acids on intestinal bacterial overgrowth, bacterial translocation, and endotoxemia in cirrhotic rats. Fujian Yiyao Zazhi, 2005, 27: 130-132.(in Chinese)刘建强,张志坚.胆汁酸对肝硬化大鼠肠道细菌过度生长、细菌移位和内毒素血症的影响.福建医药杂志,2005,27:130-132.6Sadik R, Abrahamsson H, Bj鰎nsson E, et al. Etiology of portal hypertension may influence gastrointestinal transit. Scand J Gastroenterol, 2003, 38: 1039-1044.7Nobaek S, Johansson ML, Molin G, et al. Alteration of intestinal microflora is associated with reduction in abdominal bloating and pain in patients with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol, 2000, 95: 1231-1238.8Pimentel M, Chow EJ, Lin HC. Eradication of small int