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_针刺伤和锐器伤上报表当事人：_ 发生日期：_年_月_日 发生时间：_时_分本人联系电话（手机）：1、事故发生部门：_； 2、本人工作部门：_；3、工作类型（职称）：_； 4、事故发生地点：_；5、可否识别病人源： 是 否 未知6、病人源是否属高危人群： 血制品接受者 血友病 静脉吸毒者 肝转氨酶升高 性病 血液透析 其他7、是否为器械的初始用户： 是 否 未知 不适用8、器械是否受污染： 受污染 无污染 未知9、器械的初始用途： 1.不知/不适用 2.肌肉/皮下注射 3.肝素封管或生理盐水冲洗 4.静脉注射 5.连接静脉输液器 6.开始静脉输液和肝素封管 7.抽取静脉血血样 8.抽取动脉血血样 9.获取体液或组织样品 10.指尖/脚跟采血 11.缝合 12.切割 13.电凝 14.钻孔 15.输入样品或药物 16.放置动脉/中心导管 17.其他_10、损伤发生于：1.器械使用前 2. 器械使用中 3.多步骤使用过程中各步骤之间 4.拆卸器械或设备 5.准备再次使用可再用器材 6.用过的针头重新套帽 7.从橡皮或其他阻体中拔出针头 8.使用后，处理前 9.被随意遗弃或放在废弃箱旁的锐器刺伤 10.将器械放入锐器收集器中时 11.被锐器收集器中伸出的已处理的锐器损伤 12.锐器收集器被锐器穿破 13.处理后，被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器损伤 14.管制病人 15.被遗留在地板、桌子、床等不适宜放置锐器处的锐器损伤 16. 其他_11、引起损伤的器械名称：_ 12、损伤部位：_13、损伤程度： 表面-少量出血或无出血 中度皮肤刺穿，有出血 严重的-深度刺入/切割，大量出血 其他14、被穿透： 单副手套 双副手套 无手套 其他15、医护工作者的习惯用手： 惯用右手 惯用左手 其他16、描述发生损伤的情况：17、处理流程： 符合要求 不符合要求 未处理科主任或护士长确认签字： 时间：18、暴露源已知情况： 已检测，已知源 未能检测，已知源 未知源19、跟踪记录：项 目首次检验第一次复检第二次复检第三次复检第四次复检时 间结 果粘贴暴露源与暴露者的检验报告单处20、暴露源的病原体： 乙肝 丙肝 HIV 梅毒 其他（请详述）21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗： AZT 3TC 未知 ddC IDC 其他22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗： 接种过一次 二次 三次 未接种 不确定23、咨询部门：24、所用药物（请详述
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