创伤病人的麻醉处理.doc

创伤病人的麻醉处理目前在西方国家，创伤已成为儿童和青壮年死亡的首要原因，是所有年龄死亡原因的第三位。在我国创伤为所有死亡原因的第四位。创伤多发于年轻人，但同样程度创伤的老年人受伤后死亡率是年轻人的5倍。创伤死亡分三个阶段：50%的病人死于受伤后1小时内，为立即死亡，主要为心脏大血管或脑干撕裂伤，这类病人很难得到抢救；30%死于受伤后几小时(称为黄金时间)，为早期死亡，主要发生于剧烈的，但可逆转的损伤，如气道损伤、闭合性颅脑损伤、肝脾破裂、血气胸或其它引起严重出血的损伤，对这类病人若进行及时正确处理将有部分可能免于死亡；20%死于受伤后几天至几星期，称为后期死亡，主要是因感染、ARDS或多器官功能衰竭致死。正确的诊断和麻醉处理对改善严重创伤病人的预后极其关键。创伤病人麻醉的内容包括：术前急救，术中麻醉处理，术后复苏室或ICU病房继续监护治疗。一、 创伤病人的特点与病理生理变化1.创伤病人病情特点创伤病人的病情复杂多变。严重创伤多为复合伤。据统计，胸部损伤者约有80%合并头部损伤，14%合并腹部损伤，26%合并四肢骨损伤。复合伤增加了病情复杂性，处理困难，死亡率也相应增加。单纯胸部损伤的死亡率约为10%，合并其它部位损伤的死亡率增至1520%。近年来老年病人也逐渐增多，因常并存心、肺疾病，给麻醉处理增添复杂性，并发症和死亡率增高。创伤病人的病情危重紧急。严重创伤常伴有失血和失液，因急性血容量丢失常出现失血性休克，据统计其发生率可达9%。大血管破裂时，往往来不及抢救即可死亡。严重胸部损伤或颅脑损伤，有时发展迅速，可因窒息、缺氧而猝死。对严重创伤病人须强调早期循环、呼吸复苏，否则往往会丧失挽救生命的机会。对严重创伤病人必须争分夺秒组织抢救，初检后抓紧手术时机处理主要损伤，待病情初步稳定后再做全面检查。创伤病人疼痛剧烈。多处严重创伤病人均伴有严重疼痛。疼痛不仅增加病人的痛苦，还加重创伤性休克，并促使某些并发症的发生。创伤病人多合并饱胃。严重创伤后因疼痛、休克等引起的强烈应急反应，使得胃排空时间延长，对创伤病人饱胃程度的判断，进食到受伤前的时间间隔比最后进食时间重要。2.病理生理变化严重创伤病人急性失血超过全身血量的20%时，可导致低血容量性休克。休克是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞损伤的病理过程。在整个病理过程中缺血和缺氧是最关键的病因。休克既是全身性也是细胞性的缺血缺氧性疾病。（1）休克的全身性病理生理变化 任何原因引起的休克都会导致组织器官血流灌注不足和氧运输下降，使机体重要器官得不到足够的氧供和其它营养物质。创伤病人由于出血和各种应激反应使机体的氧耗量增高，进一步加重氧供和氧耗的比例失常。 在大量出血后，交感神经活动和儿茶酚胺释放增加引起全身性动脉和静脉收缩，心肌收缩力增强，心率增快，血液重新再分配，维持心脏和脑等重要器官的灌注。如未及时处理，休克加重，冠状动脉供血不足，心肌氧供和氧耗失衡，可导致心脏收缩力下降和心力衰竭。肺脏由于低灌注，使氧和二氧化碳的弥散发生障碍，肺泡表面活性物质减少，通透性增加，形成肺间质水肿，进一步加重机体缺氧。肾脏因血液再分布及儿茶酚胺释放使肾血管痉挛，可直接影响肾功能，严重肾缺血将产生肾小管坏死导致急性肾功能衰竭。长时间的脾脏缺血可引起网状内皮系统功能不全。长时间消化道缺血可使肠粘膜屏障功能障碍，肠腔中细菌和毒素“易位”进入血流，而且由于肝脏缺血不能中和处理这些毒性物质，从而引起全身性内毒素血症，甚至中毒性休克。细菌毒素可导致血管内皮损害，促发弥散性血管内凝血，以及使血管通透性增加。低血容量休克进一步恶化，最终造成细胞结构改变和功能障碍，使生命重要器官的功能丧失，休克成为不可逆。 （2）休克的细胞病理变化低血容量休克时发生细胞线粒体结构和功能改变，细胞膜功能障碍致Na+-K+泵衰竭及网状内皮细胞功能抑制等变化(表26-1)。表26-1 休克时细胞的病理改变微循环障碍血流减少网状内皮细胞功能障碍代谢产物积聚代谢改变三羧酸循环障碍无氧糖酵解增加乳酸增高ATP降低细胞膜功能改变跨膜电位降低通透性改变，细胞肿胀钠泵衰竭，细胞内Na+增加。K+外流溶酶体膜破裂水解酶裂解细胞线粒体和网状内皮水肿，甚至自溶死亡休克的最终治疗效果在于纠正细胞的病理生理改变。虽然近年来的实验研究对休克时细胞的变化有了较全面和深入的认识，但至今在恢复其正常结构和功能方面还缺乏特殊的治疗方法。休克治疗目前还是集中在宏观变化上，也就是集中力量直接针对全身性病理改变，包括低血容量、心脏抑制、呼吸功能不全、肝肾功能衰竭和血液系统的功能障碍等方面。通过调整循环和呼吸功能，改善氧和其它物质的运输和利用，从而纠正氧供、氧耗的比例失调。但目前的各种治疗中，有些疗效很有限，有些实际上还存在潜在的有害作用，有些方法至今仍有争议，故应根据病人情况和临床经验予以处理。（3）创伤后高血糖反应 糖代谢紊乱是创伤后代谢反应的重要变化，常表现为血糖升高和乳酸血症，系肝糖原分解、糖异生作用、胰岛素分泌抑制、胰高血糖素分泌所致。休克期机体对葡萄糖的利用受限制，如果大量输注葡萄糖液，不仅无治疗价值，反而易促成创伤后糖尿病，因此不应大量使用葡萄糖液。 （4）全身炎性反应综合征（SIRS） 全身炎性反应综合征的相关概念由Bone于1987年最先提出，1991年美国胸科医师学会/重症医学学会再次正式提出。炎性反应是宿主对损伤或感染的一种生理反应。局部的炎性反应对于机体是有益的，但全身的炎性反应对于机体却是有害的。严重创伤后机体可出现全身炎性反应，各种致病原因（创伤、感染等）不仅直接造成组织损伤，而且通过激发炎症反应，形成炎性细胞因子和炎症介质级联反应，最终造成局部组织及远隔器官的损伤。 全身炎性反应综合征与多器官功能障碍是一动态连续变化的过程，它的启动因素是创伤或感染，起点是SIRS，并贯穿始终，终点是多器官功能障碍或多器官功能衰竭。如何防治这些炎症反应失衡给机体造成的不利影响是目前研究的重点之一。二、 创伤病人的术前评估在处理严重创伤病人前，对创伤病人的病情加以评估是一项重要工作。除对一般情况和伤情做出全面估计外，更应重视全身情况和重要脏器功能并存的变化。1 病情评估（1）外伤情况和分类伤情评估包括受伤程度和范围、预计手术时间、失血量、最初复苏方法的效果以及气道情况等。有些检查对麻醉评估尤其重要，如脑外伤病人头颅CT能显示有无颅内高压和颅底骨折，颈部侧位片可显示有无颈椎骨折和皮下气肿，胸部X线摄片提示有无肋骨骨折、气胸、血胸、纵膈增宽、气管位移，有无纵膈积气和皮下气肿等，了解这些有利于麻醉方法的选择。临床治疗中，一般根据伤情将病人分为四类：优先处理：病人有危及生命的损伤，多伴有休克、严重失血、意识丧失、呼吸困难等。病情危重但有可能获救。次优先处理：病人处于危重状态，但可以用适当的急救措施稳定伤情，有一定时间来等待进一步处理。延期处理：病人的创伤程度较轻或受伤后全身生理状况无明显变化。濒危病人处理：病人遭受致命性损伤，应以就地抢救为主。 （2）出血程度的估计麻醉医生必须对病人的失血程度有正确的估计，以便判断病人对手术和麻醉的耐受力，适当选择和实施麻醉，维持病人的生命体征。失血量的判断包括术前和术中两个部分。休克体征包括面色苍白、心率增快、低血压、四肢厥冷、烦躁、呼吸增快、中心静脉压降低和少尿。尤其当存在严重紫绀时，表明病人失血已达40%以上。美国医学会根据症状和体征把失血程度分成四期(表26-2)。老年或原有贫血者，或经长时间转运或用过镇静剂的病人，虽然出血程度较轻，也可出现同样的体征。此外，有些病人虽然血容量正常，但由于脊髓外伤、心包填塞或气胸等原因而症状和体征严重。腹部钝挫伤病人，如出现低血压、苍白和心率增快，肯定有大量出血。根据骨折部位估计：不同部位单侧闭合性骨折时导致的失血量见表26-3，对开放性创伤或多处损伤的病人应做相应调整。根据胸部X线片可估计血胸出血量。根据创面大小和深度，用手或拳头试验作估计，一只手面积的表面外伤或一拳头的深部创伤失血量相当于血容量的10%。术中的失血量，可根据血细胞比容测定、血红蛋白测定或称重法加以评估。表 26-2 失血程度分期临床表现和体征分 级失血量(ml)2000失血容量(%)40%脉搏(次/分)100110120140血压(mmHg)正常或升高降低降低明显降低周围循环正常较差差严重障碍呼吸频率(次/分)14202030303535尿量(ml/h)302030515无尿中枢神经系统轻度烦躁中度烦躁定向障碍嗜睡，神志不清输液补充(3:1原则)晶体晶体或胶体晶体或胶体晶体或胶体输血与否输血输血表26-3 骨折部位和失血量估计骨折部位骨盆髂骨股骨胫骨肱骨尺桡骨单根肋骨失血量（ml）1500200050010008001500350500200500300100150（3）一般情况包括年龄、体重以估计输液量和用药量。了解最后一次进食时间和性质及急诊化验等，以估计创伤病人麻醉时可能发生的各种危险并设法预防。（4）严重创伤病人生命器官功能不全的评估心脏功能评估可根据病人活动后表现及屏气试验进行心功能分级，以了解病人心脏功能对麻醉的耐受力。肺功能评估病人肺功能的好坏常与并存的肺部疾病及病人身体状况直接有关，合并呼吸系统疾病、胸部及肺损伤的创伤病人，除麻醉处理应特别重视外，极易并发术后肺功能不全。因此术前进行必要的呼吸功能测验，对预示术后是否并发肺功能十分重要。简单的肺功能储备试验方法有：测胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差值，超过4cm以上者，提示无严重肺部疾患和肺功能不全。火柴试验：病人平静后，深呼吸后张口快速呼气，能将置于15cm的火柴吹熄者，提示肺储备功能良好，否则提示储备低下。表26-4提示术后并发肺功能不全的高危指标，还可根据病人正常步速的平道步行距离来判断病人的呼吸困难程度（表26-5）。表26-4 术后并发肺功能不全的高危指标肺功能测验项目正常值高度危险值肺活量（VC）2.443.47L1.0L第1秒时间肺活量（FEV1）2.83L0.5L最大呼气流率（MEFR）336288L/min100 L/min最大通气量（MVV）82.5104 L/min50 L/min动脉血氧分压（PaO2）75100mmHg45mmHg表26-5 呼吸困难程度分级分级依据0无呼吸困难症状I能根据需要走远，但易疲劳，不愿步行II步行距离受限，走一段距离后需停步休息III短距离走动即出现呼吸困难IV静息时也出现呼吸困难肝功能评估肝功能损害程度，可采用Pugh推荐的肝功能不全评估分级加以评定（表26-6）。按表26-6的累计记分，13分者为轻度肝功能不全，48分为中度肝功能不全，912分为重度肝功能不全。当凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、部分凝血活酶时间显著延长、纤维蛋白原和血小板明显减少，提示已出现弥散性血管内凝血（DIC）和纤维蛋白溶解，禁忌行任何手术。肾功能评估尿液分析（血细胞、糖、蛋白）、血浆白蛋白、血尿素氮（BUN）、血清肌酐值、内生肌酐清除率、尿浓缩试验和酚红试验等，是较有价值的肾功能测定。以24小时内生肌酐清除率和BUN为指标，可对肾功能损害加以分类（表26-7）。表26-6 肝功能不全评估分级项目肝功能不全轻度中度重度血清胆红素（mol/L）40血清白蛋白（g/L）3528356脑病分级无1234每项异常的记分1分2分3分手术危险性估计小中大表26-7 肾功能损害程度分类项目正常值损害程度轻度中度重度24小时内生肌酐清除率（ml/min）801005180215096）。当患者创伤TS评分在13分以下时，应及时送往创伤中心救治。表26-9 创伤评分A.呼吸频率B.呼吸幅度C.收缩压D.毛细血管充盈E.GCS等级积分等级积分等级积分等级积分等级积分20244正常1904正常21415525353浅070893迟缓11113435250692无反应0810310110g/kgmin）时多巴胺有兴奋作用，因此建议应用能维持最低可接受血压水平的最小剂量。用药后血压升高而心排量低于目标水平时可酌情应用血管扩张药。如血压和心排量均不能达标建议联合应用多巴酚丁胺。对儿茶酚胺不敏感病人应检查并纠正酸中毒和低钙血症。重要器官灌注充分的标志应是血流动力学稳定，尿量满意，血乳酸浓度下降，血气检查无明显酸中毒，混合静脉氧饱和度大于75%。（4）保证组织氧合 保证组织灌注的目的之一就是向组织供氧以满足细胞水平的氧消耗。如果组织需氧量大于氧输送量，细胞就转入无氧代谢，结果造成乳酸酸中毒最终导致细胞死亡。因此，对休克病人应加大氧输送量以提供足够的氧供组织消耗。组织供氧量（DO2）是动脉血氧含量和心脏指数的乘积。血液稀释时或SaO2降低时动脉血携氧能力下降，维持组织供氧要靠增加心排量来代偿。当休克病人心排量受限时，维持较高的血球压积（3035%）有利于保证组织供氧。组织耗氧量（VO2）是机体所有氧化代谢反应耗氧量的总和，相当于动静脉氧差和心脏指数的乘积。VO2和DO2的比值代表组织氧摄取率（ERO2），正常为0.25。ERO2值升高常提示供氧不足；若病人存在动脉低氧血症而ERO2无相应升高表现应考虑是否存在供氧分布异常。检查DO2是否能够满足组织氧合需要，可逐渐提高DO2，看VO2是否随之升高，升高表明存在氧债且DO2相对不足，临床应通过提高心排量、增加吸入氧分数及调节红细胞压积等方法进一步提高DO2直到VO2不再随之升高（达到平台相）为止。2 其他处理有些嵌顿或贯通身体关键部位的致伤物不要轻易拔动，以免加重损伤或引起难以控制的出血。伴有血气胸时，应先做闭式引流，再做加压通气，以免正压通气时加重胸腔积气和纵隔移位，导致病人病情加重。严重创伤由于大量血液、血浆丢失到体外，或积存再创伤处，使循环功能受损，产生不同程度代谢性酸中毒。应根据血气检测结果及时处理。严重创伤通常伴有剧烈疼痛，采取全身用药或受损部位神经阻滞解除病人疼痛，对机体是一种保护性措施，缓解病人的紧张情绪，有利于病人恢复。四、创伤病人的麻醉选择与术中监测由于严重创伤病人的病情特点，使得此类病人的麻醉明显不同于其他病人。通常表现为：因疼痛或循环障碍导致的烦躁不安，难以实施椎管内麻醉等需要病人配合的麻醉方法；病人因循环和呼吸功能障碍，麻醉程度难以加深，麻醉药作用时间明显延长；围麻醉期间创伤病人易发生呕吐和误吸，还常伴有不同程度的脱水和酸中毒。1麻醉方法和药物的选择创伤病人的麻醉可根据创伤部位、手术性质和病人情况选用局麻区域阻滞或全麻。一般说来，不能绝对地肯定某一麻醉药或麻醉技术较其它药物或方法优越，麻醉方法的选择决定于：病人的健康状况；创伤范围和手术方法；对某些麻醉药物是否存在禁忌；麻醉医师的经验和理论水平。（1）区域麻醉 对一些创伤范围小，失血少的病人，区域麻醉有一定的优点，如降低交感神经张力，减轻应激反应，减少术中出血和术后深静脉血栓形成，患者在手术期间保持清醒状态，有利于神经和意识的判断以及有助于术后镇痛等。至于是否选用区域麻醉，麻醉医师则应根据手术要求和所选麻醉方法的禁忌证（腰麻和硬膜外均有各自的禁忌证）决定。原则上对于循环不稳定、有意识障碍、呼吸困难或凝血功能差的病人，忌用区域麻醉。（2）全身麻醉 对于严重创伤病人，麻醉药物的治疗指数非常低。同样的病人在严重创伤后，其所谓的“安全”诱导剂量也会造成致命性危险，对于病情稳定的创伤患者麻醉诱导与一般选择性手术患者无明显区别，而对低血容量的多发伤患者则要警惕。（表26-10） 硫喷妥钠 可降低脑氧代谢率（CMRO2）、脑血流量（CBF）、颅内压（ICP），适用于颅脑创伤而血容量基本正常和循环功能稳定的病人，但该药能使心肌抑制和血管扩张而致低血压，故宜小剂量分次静注。 依托咪酯 对心血管影响轻微，能降低CMRO2、CBF、ICP和增加脑灌注压（CPP），因此适用于休克或循环功能不稳定的创伤患者，或伴有颅脑外伤的多发伤患者。依托咪酯的问题包括注射部位刺激痛和肌痉挛，可以通过静注利多卡因、小剂量咪唑安定（12mg）和肌肉松弛药来减轻或缓和这些不良反应。虽有单次静注依托咪酯后肾上腺皮质功能抑制的报道，但这种抑制作用的时间短，不完全，临床意义尚存在争论。 氯胺酮 该药一方面因促进神经末梢去甲肾上腺素的释放引起收缩压增高和心率增快，另一方面其对心脏具有直接的抑制作用。对重度休克患者可因使心肌收缩力降低而致血压下降，以及增加CMRO2、CBF、ICP，故不适用于颅脑外伤或伴有高血压、心肌损伤的创伤患者。异丙酚 其心肌抑制作用与硫喷妥钠相似，因此应减少剂量小心慎用。该药可降低CMRO2、CBF、ICP。表 26-10 常用的创伤麻醉诱导药物药物标准剂量(mg/kg)创伤剂量(mg/kg)BPCCP硫喷妥钠350.52.0降低降低或稳定依托咪酯0.20.30.10.2稳定增加氯胺酮120.51.0稳定稳定或降低异丙酚1.52.50.51.0降低降低或稳定咪唑安定0.10.20.050.1稳定稳定或降低芬太尼310g/kg13g/kg稳定稳定舒芬太尼0.51.0g/kg0.10.5g/kg稳定稳定 *SBP60mmHg 的昏迷病人，不需给予诱导剂咪唑安定 小剂量（12mg iv）咪唑安定能提供良好的镇静、遗忘和抗焦虑作用，对心血管功能影响轻微。但对于严重休克或老年患者则心血管抑制作用十分明显。小剂量分次静注常用于清醒性镇静，包括清醒气管内插管。该药能使ICP降低。 芬太尼 芬太尼对血流动力学的作用较小，与催眠性诱导剂结合使用有协同作用。对高交感张力的患者，该药可使心率减慢和血压下降。舒芬太尼 类似芬太尼，但起效和消除更快。2麻醉中的监测创伤病人基本的无创监测，包括心电图、血压、中心体温、脉搏氧饱和度、呼出气CO2监测和尿量监测等。呼出气CO2监测结合动脉血气分析对判断循环容量状况很有帮助。PetCO2与PaCO2的差值代表了肺泡死腔的变化，而后者又可反映出血容量的改变。严重外伤病人应经常作动脉血气分析和酸碱测定，大量输血输液者应测定血球压积和电解质。对于严重创伤或循环不稳定的患者，宜采取有创监测。 （1）动脉压 直接动脉穿刺测压不仅可测得每次心脏收缩时的压力，而且可供动脉血气分析时采血用。根据血压波形的改变判断心肌收缩情况，上升支速率慢常表示心肌收缩力下降，心率快而压力波变窄时常表示低血容量和每搏量降低。 （2）中心静脉压 是观察血容量和心功能的精确指标。虽对危重病人由于左右心室功能不相一致而不能反映左心情况，但若病人原来心肺功能正常，同时结合ECG、ABP和CVP，则足以对心血管功能作出精确估计。颈内静脉穿刺置管是CVP监测的最好途径，对怀疑有腹腔内出血的病人忌用股静脉穿刺术。 （3）肺动脉楔压 通过Swan-Ganz导管可测定PCWP、心排血量，并通过计算得出每搏量和左室收缩功。这些参数可以作为心肌收缩力的指标，而且计算全身血管阻力为临床提供了左心室后负荷情况，这对指导创伤性休克病人的治疗具有重要价值。PCWP在1518mmHg以下可安全使用血管扩张剂，心肌收缩力减弱可用洋地黄类药。3麻醉维持麻醉维持期间注意保持呼吸循环的稳定。对循环管理要到达以下目标：维持良好的血压水平；控制心律失常；支持心泵功能；改善微循环。保持呼吸道通畅和充分供氧是呼吸支持的根本措施。因吗啡和哌替啶均具有组胺释放作用，创伤性休克病人可选用芬太尼和肌肉松弛药维持麻醉。芬太尼对心血管功能差的病人能提供良好镇痛作用，对血流动力学影响较小。但因有轻度扩张周围静脉作用，开始应用剂量宜小(210g/kg)。若能耐受上述剂量者，追加时可适当增量。此法能达到良好止痛效果，长时间手术中使用大剂量者，手术结束时可用纳洛酮(0.10.4mg)对抗，以减少术后呼吸抑制。近年来对术中知晓问题进一步重视，可用咪唑安定或异丙酚预防术中知晓。吸入麻醉剂一般用于全麻维持，N2O有加重气胸或颅脑积气的危险，且其与阿片类药物合用时可降低心输出量，不宜常规应用于创伤患者，尤其不适用急性多发伤患者。七氟醚起效和苏醒迅速，对气道无刺激作用，可用于麻醉诱导。地氟醚血气分配系数最低（0.42），并且在体内几乎无代谢（0.02%），尤其适用于长时间手术的麻醉维持。恩氟烷有一定的肾毒性作用，对于长时间手术或肾功能障碍的患者，使用受限。异氟烷有较强的扩张周围血管的作用，但对心排血量、心率和心律影响小。肌松药常选用非去极化肌松药，如维库溴铵对心血管影响甚微，罗库溴铵的起效时间（3倍ED95剂量）接近琥珀胆碱，阿曲库铵有一定的组胺释放和降血压作用，潘库溴铵为长效肌松药，有使心率增快作用等。对于上运动神经元损伤和大面积烧伤患者，琥珀胆碱因可引起高钾血症而忌用。若出现此情况，可静脉注射钙剂、糖、胰岛素，进行心肺复苏，等待血钾水平恢复正常。五、几种创伤病人的麻醉处理1颅脑创伤病人的麻醉处理严重头部外伤的主要死因是颅内血肿、脑组织缺氧和水肿。任何原因的缺氧和二氧化碳蓄积均可加重脑水肿。刚入院时，35以上的闭合性脑损伤病人PaO2低于8.0kpa，处理的重点首先是呼吸管理，以减轻脑缺氧损害。闭合性脑损伤的病人可过度通气，使PaCO2维持在2530mmHg。其次是纠正低血容量，使收缩压维持在13.3kPa以上。全麻气管插管时应避免病人挣扎、呛咳和肌束颤动；避免医源性高血糖；血容量稳定后，及时使用脱水药物降低颅内压。2脊柱四肢创伤病人的麻醉处理脊柱骨折脱位导致脊髓损伤较为常见，部分病人须手术解除脊髓压迫和稳定脊柱。脊柱骨折常合并其他部位损伤，出现休克时应鉴别是失血还是脊髓休克所致。颈5以上椎体骨折脱位，常合并高位截瘫，应注意以下问题：因肋间肌、膈肌麻痹可出现呼吸困难，必须保证呼吸道通畅和足够的通气量，注意病人有无气管切开和呼吸支持治疗的指征；合并面颈部软组织损伤时，谨防血块和异物阻塞呼吸道；高位截瘫的病人咳嗽和排痰功能丧失，可因分泌物堆积造成气道梗阻，应随时吸引；脊髓损伤急性期，因椎管内出血或水肿，可使脊髓病变上下蔓延而病情恶化；高位截瘫病人易并发肺水肿和肺栓塞；高位截瘫病人易出现副交感兴奋和气管反射异常等征象。单纯椎板切除减压可在局麻下进行。颈椎骨折脱位需切开复位减压时，可实施全麻。全麻过程中注意保持脊柱的稳定性，防止脊髓损伤加重。避免使用琥珀胆碱快速诱导插管，以防血钾升高导致心血管意外。3胸部创伤病人的麻醉处理由于疼痛、血气胸压迫、膈肌破裂等因素的影响，病人通气功能常受抑制。气胸严重时可导致纵隔移位或摆动，影响呼吸和循环。肺实质损伤时都伴有咯血，诱导插管时要避免呛咳，警剔大量血液涌出造成气道阻塞。胸部外伤中，约2的病人合并心脏创伤，死亡率极高。典型的心脏创伤都有明确的外伤史，其中80以上的病例可出现心脏压塞，是危及创伤病人生命的主要因素。麻醉处理中保持病人的气道通常十分重要，应定时吸引气道和器官导管。麻醉前必须先行胸腔闭式引流，避免因正压通气加重胸腔积气和纵隔移位，危及病人生命。对有心脏压塞的创伤病人，应先行心包穿刺减压。胸部创伤病人的麻醉选择与普通胸外科手术类似，有条件的情况下最好使用双腔气管插管。对于伴有肺部挫伤的病人或行全肺切除的病人，应严格控制术中的输液输血量，避免发生肺水肿。4腹部创伤病人的麻醉处理腹部创伤包括开放性和闭合性损伤两类。实质性器官损伤，如肝脏、脾脏破裂多见，症状以失血为主，对腹部损伤伴有内出血的病人，应尽早治疗，积极纠正失血性休克。在休克初步改善以后，立即在浅全麻下进行手术。对于不伴胃肠道破裂的腹腔内出血，应利用自体血回收仪器将红细胞洗涤后再回输给病人。对于单纯胃肠道损伤的病人，以腹痛为主要症状，可能无明显的失血表现，此类病人可在严密监护下行连续硬膜外阻滞。5挤压综合征病人的麻醉处理四肢和躯干严重创伤时常合并挤压综合症，是因肌肉长时间受压所致的大量肌肉缺血坏死所致，死亡率高。临床表现为皮肤肿胀、变硬、张力增加、水泡形成、皮下淤血、小血管阻塞和肢体缺血，还可因吸收坏死组织释放的毒素，产生严重的全身中毒症状和肾功能不全。为阻止挤压综合症的进一步发展，须实施手术治疗。早期行筋膜间隔切开减压以缓解症状，肢体感染坏死，全身中毒症状严重的病人，须行截肢手术。因病人常伴有肾功能不全，麻醉选择应十分慎重。不存在休克的病人，可以考虑在区域阻滞麻醉下行手术治疗；多发损伤或伴休克的病人，应行气管内全麻。麻醉维持期间，密切注意病人的血钾状况，避免医源性高钾血症，并注意保护肾脏功能。四、 创伤病人术后并发症处理1成人呼吸窘迫综合症（ARDS）ARDS是由多种病因导致的以呼吸困难、低氧血症、肺顺应性下降、透明膜形成等肺部病理改变为特点的一种急性呼吸衰竭，死亡率极高。术后发生ARDS是创伤病人的严重并发症之一。多发性创伤、严重