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附件1:学生及家庭情况调查表学院: 专业: 班级: 学生本人基本情况姓 名性别出生年月民 族身份证号 码政治 面貌入学前户 口城镇 农村家庭人口 数毕业学校个 人特 长计算机孤儿是否单亲是否低保是否烈士子女是 否赡养人口数残疾是否残疾类型是否低收入家庭是 否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话家庭成员情况姓 名年 龄与学生关 系工作(学习)单位职业年收入(元)健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 (元)。家庭收入主要来 。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。家庭成员失业情况: 。家庭欠债金额及原因: 。其他情况: 。签 章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字:单位名称: (加盖公章) 年 月 日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话(加区号) 注:本表供学生申请家庭经济困难认定使用。可复印。请如实填写,到所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。
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