附表三：双重预防体系管理资料(参考样板).doc

附录三双重预防体系管理资料施工单位： 工程名称： 日期： 双重预防体系管理资料文件目录序号归档文件名称归档时间备注双重预防体系管理资料JNJA-1基本要求施工单位： 工程名称： 日期： 双重预防体系管理资料JNJA-1-1组织机构建设施工单位： 工程名称： 日期： 双重预防体系管理资料JNJA-1-2岗位管理职责施工单位： 工程名称： 日期： 双重预防体系管理资料JNJA-2体系文件施工单位： 工程名称： 日期： 双重预防体系管理资料JNJA-2-1实施方案施工单位： 工程名称： 日期： 双重预防体系管理资料JNJA-2-2管理制度施工单位： 工程名称： 日期： 双重预防体系管理资料JNJA-3教育培训施工单位： 工程名称： 日期： 双重预防体系管理资料JNJA-3-1教育培训计划施工单位： 工程名称： 日期： 双重预防体系管理资料JNJA-3-2教育培训记录施工单位： 工程名称： 日期： 双重预防体系管理资料JNJA-4安全生产风险分级管控体系施工单位： 工程名称： 日期： 双重预防体系管理资料JNJA-4-1风险点登记台账施工单位： 工程名称： 日期： 风险点登记台账 JNJA-4-1-1单位: 编号：序号风险点名称类型（作业活动/设备设施）可能导致的主要事故/职业病/健康损害区域位置所属单位/部门备注1基坑工程降排水作业活动触电/高处坠落基坑作业区企业/项目部2基坑开挖作业活动坍塌/机械伤害/尘肺基坑作业区企业/项目部3基坑支护作业活动高处坠落/触电/噪音/尘肺基坑作业区企业/项目部4基坑监测作业活动高处坠落/物体打击基坑作业区企业/项目部5基坑内支撑拆除作业活动高处坠落/机械伤害基坑作业区企业/项目部6脚手架工程脚手架材料、构配件设备设施坍塌脚手架作业区企业/项目部7脚手架基础设备设施坍塌脚手架作业区企业/项目部8扣件式钢管脚手架体设备设施坍塌脚手架作业区企业/项目部9脚手架脚手板设备设施高处坠落/物体打击脚手架作业区企业/项目部10填表人： 审核人： 审核日期： 年 月 日注：此表是初步划分风险点时的记录表格。可能导致事故类型：参照GB6441企业职工伤亡事故分类标准填写，且包含职业病危害风险点。双重预防体系管理资料JNJA-4-2风险点划分施工单位： 工程名称： 日期： 双重预防体系管理资料JNJA-4-2-1作业活动清单施工单位： 工程名称： 日期： 作业活动清单 JNJA-4-2-1-1单位: 编号：序号分部分项工程名称作业活动名称作业活动内容岗位/地点活动频率备注1基坑工程降排水降水基坑作业区频繁进行排水基坑作业区频繁进行2基坑开挖机械挖土基坑作业区频繁进行人工修整基坑作业区特定时间进行3基坑支护土钉施工基坑作业区频繁进行注浆基坑作业区特定时间进行混凝土面层施工基坑作业区频繁进行泄水孔设置基坑作业区特定时间进行4基坑监测监测项目基坑作业区定期进行监测频率基坑作业区定期进行5支撑拆除拆除顺序基坑作业区特定时间进行机械拆除基坑作业区特定时间进行人工拆除基坑作业区特定时间进行6钢筋工程钢筋加工钢筋调直钢筋加工区频繁进行钢筋切断钢筋加工区频繁进行钢筋弯曲钢筋加工区频繁进行钢筋堆放钢筋加工区频繁进行7钢筋套筒连接钢筋下料钢筋加工区频繁进行钢筋套丝钢筋加工区频繁进行钢筋连接钢筋作业区频繁进行8钢筋电渣压力焊钢筋端头制备钢筋加工区频繁进行安装焊接夹具和钢筋钢筋作业区频繁进行施焊钢筋作业区频繁进行9钢筋吊运钢筋捆绑钢筋加工区频繁进行钢筋起吊钢筋加工区频繁进行钢筋安放钢筋作业区频繁进行10钢筋安装基础底板钢筋绑扎钢筋作业区频繁进行绑扎墙柱钢筋钢筋作业区频繁进行绑扎楼板钢筋钢筋作业区频繁进行11填表人： 填表日期： 年 月 日 审核人： 审核日期： 年 月 日双重预防体系管理资料JNJA-4-2-2设备设施清单施工单位： 工程名称： 日期： 设备设施清单 JNJA-4-2-2-1单位: 编号：序号设备设施设备设施名称类别型号位号/所在部位是否特种设备备注1临时设施现场围护设施专用设施施工现场否2办公、住宿设施专用设施施工现场否3食堂专用设施施工现场否4仓库专用设施施工现场否5消防设施专用设施施工现场否6脚手架脚手架材料、构配件专用设施材料存放处否7脚手架基础专用设施脚手架搭设处否8扣件式钢管脚手架体专用设施主体结构外围否9门式钢管脚手架体专用设施主体结构外围否10碗扣式钢管脚手架体专用设施主体结构外围否11承插型盘扣式钢管脚手架体专用设施主体结构外围否12悬挑式脚手架体专用设施主体结构外围否13附着式脚手架体专用设施主体结构外围否14脚手架防护设施专用设施脚手架架体否15脚手架脚手板专用设施脚手架架体否16脚手架通道专用设施脚手架架体否17填表人： 填表日期： 年 月 日 审核人： 审核日期： 年 月 日双重预防体系管理资料JNJA-4-2-3职业病危害风险清单施工单位： 工程名称： 日期： 职业病危害风险清单 JNJA-4-2-3-1单位: 编号：序号分部分项工程名称职业病危害风险点作业内容类别（作业活动/设备设施）作业区域备注1基坑工程基坑开挖机械挖土作业活动基坑作业区2人工修整3基坑支护土钉施工作业活动基坑作业区4注浆作业活动基坑作业区5混凝土面层施工作业活动基坑作业区6桩基施工桩基机械施工作业活动基坑作业区7桩头切割作业活动基坑作业区8支撑拆除拆除顺序作业活动基坑作业区9机械拆除作业活动基坑作业区10人工拆除作业活动基坑作业区11钢筋工程钢筋加工钢筋调直作业活动钢筋加工区12钢筋切断作业活动钢筋加工区13钢筋弯曲作业活动钢筋加工区14钢筋吊运钢筋起吊作业活动钢筋堆放区15钢筋安放作业活动钢筋堆放区16钢筋安装钢筋焊接作业活动钢筋作业区17钢筋绑扎作业活动钢筋作业区填表人： 填表日期： 年 月 日 审核人： 审核日期： 年 月 日双重预防体系管理资料JNJA-4-3风险评价记录施工单位： 工程名称： 日期： 双重预防体系管理资料JNJA-4-3-1工作危害分析（JHA）+评价记录（作业活动）施工单位： 工程名称： 日期： 工作危害分析（JHA）+评价记录 JNJA-4-3-1-1单位： 岗位： 分部分项工程： 编号：序号作业活动作业步骤危险源或潜在事件（人、物、作业环境、管理）可能发生的事故类型及后果现有控制措施风险评价风险分级管控层级建议改进（新增）措施备注工程技术管理措施培训教育个体防护应急处置可能性严重性频次风险值评价级别工程技术管理措施培训措施个体防护应急处置LCED11降降排水降水基坑开挖深度范围内有地下水,未采取有效的降水措施。坍塌基坑开挖深度范围内有地下水,必须采取有效的降水措施，降水水位应低于基坑底面0.5m。基坑开挖过程中及开挖完成后，检查基底是否有明水。3615270较大风险项目部级22排水基坑开挖时无排水措施。坍塌基坑开挖时，应设置集水坑配备足够的排水泵。定期检查排水设施。667252较大风险项目部级分析人： 日期： 年 月 日 审核人： 日期： 年 月 日 审定人： 日期： 年 月 日注：1、分析人为岗位人员，审核人为所在岗位/工序负责人，审定人为上级负责人。2、评价级别是指运用风险评价方法，确定的风险等级。3、风险分级分为重大风险、较大风险、一般风险和低风险，分别用“红、橙、黄、蓝”标识。双重预防体系管理资料JNJA-4-3-2安全检查表分析（SCL）+评价记录（设备设施）施工单位： 工程名称： 日期： 安全检查表分析（SCL）+评价记录 JNJA-4-3-2-1单位： 岗位：架子工 设备设施：脚手架 编号：序号检查项目标准不符合标准情况及后果现有控制措施风险评价风险分级管控层级建议改进（新增）措施备注工程技术措施管理措施培训教育措施个体防护措施应急处置措施可能性严重性频次风险值评价级别工程技术措施管理措施培训教育措施个体防护措施应急处置措施LCED1 钢管钢管材质、外径、壁厚、外形允许偏差应符合要求。坍塌1、脚手架钢管宜采用48.33.6mm钢管；2、具有产品质量证明文件；3、钢管外径、壁厚、外形允许偏差应符合建筑施工脚手架安全技术统一标准GB51210的规定；4、钢管在使用前应涂刷防锈漆。1、指定专人负责，做好材料进场验收，不符合要求的不得进场；2、对不合格品应及时报废，不得使用带有裂纹、折痕、表面明显凹陷、严重锈蚀的钢管。对责任人进行建筑施工脚手架安全技术统一标准GB51210的培训。667252较大风险项目部级分析人： 日期： 年 月 日 审核人： 日期： 年 月 日 审定人： 日期： 年 月 日注：1、分析人为岗位人员，审核人为所在岗位/工序负责人，审定人为上级负责人。2、评价级别是指运用风险评价方法，确定的风险等级。3、风险分级分为重大风险、较大风险、一般风险和低风险，分别用“红、橙、黄、蓝”标识。双重预防体系管理资料JNJA-4-3-3职业病危害分析+评价记录（职业病危害）施工单位： 工程名称： 日期： 职业病危害分析+评价记录 JNJA-4-3-3-1单位： 岗位： 编号：序号作业活动作业步骤职业病危害因素可能导致职业病或健康损害现有控制措施风险评价风险分级管控层级建议改进（新增）措施备注工程技术管理措施培训教育个体防护应急处置作业级别作业人员防控措施严重性风险值评价级别工 程技 术管 理措 施培训措施个 体防 护应 急处 置cipmsT1基坑工程土方开挖、回填机械作业土方开挖、回填机械机械振动振动伤害1、设置减振设施；2、选择低振动设备。岗前和在岗定期职业卫生培训1210.51低风险作业人员2土方开挖、回填粉尘尘肺病等呼吸系统危害1、设置通风设施；2、设置喷雾降尘设施；设置“注意防尘”、“戴防尘口罩”警示标识岗前和在岗定期职业卫生培训佩戴防尘口罩1410.52一般风险施工班组分析人： 日期： 年 月 日 审核人： 日期： 年 月 日 审定人： 日期： 年 月 日注：1、分析人为岗位人员，审核人为所在岗位/工序负责人，审定人为上级负责人。2、评价级别是指运用风险评价方法，确定的风险等级。3、根据作业岗位职业病危害风险分级结果，将风险分为重大风险、较大风险、一般风险、低风险四个级别，分别以“红、橙、黄、蓝”色标注。双重预防体系管理资料JNJA-4-4重大风险统计表施工单位： 工程名称： 日期： 重大风险统计表 JNJA-4-4-1单位： 编号：序号名称类型（作业活动/设备设施）区域位置可能发生的事故类型、后果及职业病危害现有主要风险控制措施管控层级责任单位责任人备注（评价/直判）1基坑开挖作业活动基坑作业区坍塌1、土方开挖应遵循“开槽支撑，先撑后挖，分层开挖，严禁超挖”的原则。2、制定操作规程及管理办法，开工前对作业人员进行安全技术交底。3、企业级企业XXX评价2基坑支护作业活动基坑作业区坍塌1、基坑支护与方案设计说明相符。2、加强基坑日常监测。3、企业级企业XXX评价3模板工程及支撑体系作业活动/设备设施模板作业区坍塌1、模板支撑体系与方案设计说明相符。2、由项目技术负责人或技术员对起拱进行检查。3、企业级企业XXX评价4起重吊装作业活动/设备设施吊装作业区物体打击、机械伤害1、起重吊装过程与方案设计说明相符。2、检查吊物，不符合要求不得起吊。3、企业级企业XXX评价5塔机安拆作业活动/设备设施塔机安拆作业区物体打击、机械伤害1、塔机安拆与方案设计说明相符。2、在塔式起重机安装前，项目部管理人员应对作业人员的安全技术交底进行检3、企业级企业XXX评价6脚手架工程作业活动/设备设施脚手架作业区高处坠落、物体打击、坍塌1、脚手架工程与方案设计说明相符。2、作业前对工人进行脚手架安全教育培训。3、企业级企业XXX评价7注：重大风险统计应包含职业病危害风险。双重预防体系管理资料JNJA-4-5风险控制措施评审记录施工单位： 工程名称： 日期： 风险控制措施评审记录 JNJA-4-5-1评审单位： 评审人员： 评审负责人： 评审时间：序号风险名称类型（作业活动/设备设施）可能发生的事故类型、后果及职业病危害风险分级主要风险控制措施 是否降到可接受风险是否产生新危险源是否最佳解决方案是否可行性和有效性是否改进控制措施是否应用于实际工作中评审结论改进（增加）主要风险控制措施1基坑开挖作业活动基坑坍塌1、土方开挖应遵循“开槽支撑，先撑后挖，分层开挖，严禁超挖”的原则。2、制定操作规程及管理办法，开工前对作业人员进行安全技术交底。3、2基坑支护作业活动基坑坍塌1、基坑支护与方案设计说明相符。2、加强基坑日常监测。3、3模板工程作业活动/设备设施主体结构坍塌1、模板支撑体系与方案设计说明相符。2、由项目技术负责人或技术员对起拱进行检查。3、4注：风险控制措施评审应包含职业病危害风险。双重预防体系管理资料JNJA-4-6风险分级管控清单施工单位： 工程名称： 日期： 双重预防体系管理资料JNJA-4-6-1作业活动风险分级管控清单施工单位： 工程名称： 日期： 作业活动风险分级管控清单 JNJA-4-6-1-1单位： 编号：风险点作业步骤危险源或潜在事件评价级别I-IV风险分级事故类型控制措施管控层级责任单位责任人备注编号类型名称序号名称工程技术措施管理措施培训教育措施个体防护措施应急处置措施1操作及作业活动施工准备1资料检查塔式起重机安装前未提供塔式起重机产品资料。较大风险其他伤害塔式起重机安装前应检查塔式起重机的制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案证明等原始资料。在塔式起重机安装前项目部管理人员应检查其原始资料，建立技术档案。学习建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程JGJ196。不得进行安装。项目部级2方案审批塔式起重机安拆前未编制塔式起重机安拆施工方案。较大风险其他伤害塔式起重机安拆前应编制塔式起重机安拆施工方案，多台塔式起重机在同一现场交叉作业时，应编制专项方案。施工方案应由本单位技术、安全、设备等部门审核、技术负责人审批后，经监理单位批准实施。不得进行安装。项目部级2双重预防体系管理资料JNJA-4-6-2设备设施风险分级管控清单施工单位： 工程名称： 日期： 设备设施风险分级管控清单 JNJA-4-6-2-1单位： 编号：风险点检查项目标准评价级别I-IV风险分级不符合标准情况及后果控制措施管控层级责任单位责任人备注工程技术措施管理措施培训教育措施个体防护措施应急处置措施编号类型名称序号名称1结构设施结构设施1防护围栏防护围栏的设置符合规范要求 。一般风险起重伤害设置高度不小于1.8m的防护围栏，立面采用网板结构。对防护围栏进行检查，不符合要求立即整改。班组级2进料口防护棚进料口防护棚的设置符合规范要求。较大风险物体打击设置进料口防护棚，符合防坠落半径要求。检查进料口防护棚是否符合要求，不符合要求立即整改。项目部级防护棚3防护棚出入口防护棚设置应符合规范要求。较大风险物体打击地面进料口防护棚应设在进料口上方，宽度必须大于通道口宽度，长度必须符合防坠落半径要求。安装完毕后，组织人员验收，不符合要求立即整改。项目部级2双重预防体系管理资料JNJA-4-6-3职业病危害分级管控清单施工单位： 工程名称： 日期： 职业病危害分级管控清单 JNJA-4-6-3-1单位： 编号：风险点作业内容职业病危害因素评价级别I-IV风险分级可导致的职业病或健康 损害控制措施管控层级责任单位责任人备注编号名称序号名称工程技术措施管理措施培训教育措施个体防护措施应急处置措施1基坑工程1土方开挖、回填机械作业土方开挖、回填机械机械振动低风险振动伤害1、设置减振设施；2、选择低振动设备。岗前和在岗定期职业卫生培训作业人员2土方开挖、回填粉尘一般风险尘肺病等呼吸系统危害1、设置通风设施；2、设置喷雾降尘设施；设置“注意防尘”、“戴防尘口罩”警示标识岗前和在岗定期职业卫生培训佩戴防尘口罩施工班组3桩基机械作业桩基机械振动一般风险振动伤害1、选择低噪音设备；2、定期维护设备。3、设置减震设施。减少作业工人接触时间岗前和在岗定期职业卫生培训施工班组4机械噪音一般风险噪音伤害1、选择低噪音设备；2、定期维护设备。岗前和在岗定期职业卫生培训佩戴防噪耳塞施工班组2双重预防体系管理资料JNJA-4-7安全生产风险公示施工单位： 工程名称： 日期： 安全生产风险公示牌 JNJA-4-7-1公示单位： 施工单位： 监理单位： 公示时间：序号风险点危险源风险级别可能出现的后果控制措施应急处置措施管控层级责任人/联系电话备注1基坑开挖支护结构未达到设计要求的强度提前开挖下层土方。一级坍塌1、土方开挖应遵循“开槽支撑，先撑后挖，分层开挖，严禁超挖”的原则。2、制定操作规程及管理办法，开工前对作业人员进行安全技术交底。3、责令停止挖土，待支护结构达到设计强度后再继续开挖。企业级XXX/XXX2塔式起重机安全装置力矩限制器安装应灵敏有效。一级起重伤害1、当起重力矩大于相应幅度额定值并小于额定值的110%时，应停止提升方向及向幅度增大方向变幅的动作。2、安装完毕后组织相关人员验收、第三方检测；3、立即停止使用，专业人员进行维修或更换并调试合格后进行使用。企业级XXX/XXX3火警：119 急救：120 报警：110 现场应急电话： 负责人： 注：1、公示牌应采用坚固、耐久并具有防雨防潮功能的材料制作。2、尺寸宜为2.4m或2m（长）1.2m或1m（高），底边距地不低于1.2m，高度应适合作业人员阅读。3、公示牌尺寸、内容可根据工作实际调整。 安全生产风险标识牌 JNJA-4-7-2 风险点脚手架工程作业名称脚手架搭设区域位置脚手架搭设作业区风险描述危险源或潜在事件事故类型风险分级风险级别管控层级责任人/联系电话脚手架与工程施工进度不同步。高处坠落较大风险项目部XXX/XXX落地脚手架为设置排水措施。坍塌较大风险项目部XXX/XXX安全标志说明：多个标志在一起设置时，应按禁止、警告、指令、提示类型的顺序，先左后右、先上后下排列。控制措施1、脚手架搭设前项目技术负责人应向作业人员进行书面交底。2、根据现场实际情况设置排水沟、集水坑。3、。应急措施1、停止相关施工作业，立即组织脚手架搭设；2、现场应配备抽水泵；3、火警：119 急救：120 报警：110 现场应急电话： 负责人： 注：1、标识牌应采用坚固、耐久并具有防雨防潮功能的材料制作。2、尺寸宜为0.9m或0.6m（高）0.6m或0.4m（宽），高度应适合作业人员阅读。3、公示牌尺寸、内容可根据工作实际调整。4、标识牌一、二级风险必须设置，风险级别应分色标示。5、安全标志执行安全标志及其使用导则GB2894。职业病危害风险告知牌 JNJA-4-7-3风险点基坑工程作业名称土方开挖、桩基机械施工区域位置基坑职业病危害风险描述职业病危害因素职业病类型风险分级风险级别管控层级责任人/联系电话粉尘尘肺病等呼吸系统危害一般风险班组级XXX/XXX噪音噪音伤害一般风险班组级XXX/XXX高温中暑一般风险班组级XXX/XXX有毒物品，对人体有害，请注意防护/作业环境对人体有害，请注意防护（此栏可为红色）警示标识工作场所职业病危害警示标识应急处理立即将相关施工作业人员安置在阴凉通风处，物理降温，必要时送医治疗。防护措施佩戴防尘口罩;佩戴防噪耳塞等防护措施（文字或图形） 急救：120 报警：110 现场应急电话： 负责人： 职业卫生咨询电话：注：1、告知牌应采用坚固、耐久并具有防雨防潮功能的材料制作。2、尺寸宜为0.9m或0.6m（高）0.6m或0.4m（宽），高度应适合作业人员阅读。3、告知牌尺寸、内容可根据工作实际调整。4、风险级别应分色标示5、警示标识执行工作场所职业病危害警示标识（GBZ158）。 岗位安全生产风险告知卡 JNJA-4-7-4岗位名称架子工风险点脚手架工程危险源或潜在事件脚手架搭设和拆除可能出现的后果高处坠落/物体打击/坍塌风险分级/风险级别三级/三级/一级管控层级班组/班组/企业责任人/联系电话XXX/XXX配备劳动防护用品安全帽、安全带、防滑鞋控制措施1、设置警戒区；2、安排专人现场监督检查。3、对工人进行安全教育，事故案例教育。4、作业人员系好安全带，戴安全帽，穿防滑鞋。5、应急措施1、恶劣天气停止施工；2、火警：119 急救：120 报警：110 现场应急电话： 负责人：注：1、告知卡应采用耐用耐折材料制作或压膜。2、尺寸宜为120mm或90mm（高）80mm或60mm（宽）。3、告知卡尺寸、内容可根据工作实际调整。4、告知卡应按工作岗位别分别设置，风险级别应分色标示。双重预防体系管理资料JNJA-4-8安全技术交底施工单位： 工程名称： 日期： 单位工程名 称施工单位日期 施工部位施工内容安全技术交底内容总承包单位有关技术人员签名总承包单位专职安全生产管理人员签名分包单位工程项目相关技术人员签名安全技术交底 JNJA-4-8-1注：本表一式两份。单位工程名 称施工单位日期 施工部位施工内容安全技术交底内容分包单位工程项目相关技术人员签名分包单位专职安全生产管理人员签名施工作业班组长签名 安全技术交底 JNJA-4-8-2注：本表一式两份。单位工程名 称施工单位日期