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完全性子宫破裂3例临床分析作者：王巧花单位：741020甘肃天水市第四人民医院妇产科【关键词】 完全性 子宫破裂子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生的破裂。是产科极严重的并发症，威胁母儿生命1。目前在大城市的医院里已少见，但在基层医院里子宫破裂仍是一个严重威胁母子生命安全的大问题。且往往由于诊断延误，处理不当造成严重的后果，也因此造成许多医疗纠纷。 故目前基层医院的产科工作者必须十分重视子宫破裂这一疾病，认识其发病原因。临床表现及处理方面的新特点，对于预防其发生并正确处理，对保证母儿健康均有重要意义2。 为了提高子宫破裂的防治水平，现将我院近年来发生的3例子宫破裂进行回顾性分析，以便引起同行们的警惕，现将病例报告如下。 临床资料 例1：患者，33岁，孕2产1存1，因停经31周，腹痛、腰酸20小时，加重10小时，社区医生考虑“妊娠合并肠梗阻”，于2005年5月21日转入我院。7年前在外院行下腹纵切口剖宫取胎术。入院查体：T 37.5，R 22次/分，P 120次/分，BP 90/60mmHg，W 61。神智清，精神差，被动体位，由他人半卧位抬入病房，表情痛苦，口唇苍白，咽无充血，两肺呼吸音稍粗，未闻及罗音，心率120次/分，律齐，心音有力，各辨膜听诊区未闻及杂音。腹部触诊：妊娠腹型，左上腹，右上腹均有压痛及反跳痛，未触及异常包块。肠鸣音弱，双下肢浮肿(-)。产科检查：腹围95cm，宫高22cm，胎位LOA，胎心158次/分，先露为头、浮。门诊B超示：头径9.1cm，胎位LOA，胎心160次/分，胎动(+)，羊水指数124mm，前壁胎盘I+，与左上腹子宫边缘腹腔内见一囊性结构大小约10.8cm×11.5cm，形态规则，包膜完整，内透声好。于左中外腹腔内肠间隙及肝肾间隙见不规则液性暗区分别深约4.9cm，2.1cm。提示：孕单活胎8+个月LOA并左侧巨大卵巢囊肿？腹水中量。心电图示：窦性心动过速(心室率125次/分)；部分导联ST-T改变。实验室检查：WBC 12.2×109/L，RBC 2.48×1012/L，HGB 89g/L，PLT 130×109/L，LYM% 0.050，MXD% 0.041，NEUT% 0.909。入院初步诊断：孕2产1存1孕31+5周LOA待产。腹膜炎原因待查：卵巢囊肿蒂扭转?急性阑尾穿孔? 瘢痕子宫。入院后立即开通静脉通道输液处理，同时请外科会诊怀疑妊娠合并急性化脓性腹膜炎，继续抗感染及对症治疗。因诊断不明确，在观察的过程中病人腹痛，腰酸不能缓解，且出现胎心减慢，胎心电子监护，胎心率7080次/分，因胎儿窘迫立即行剖腹产加剖腹探查。术中见：腹膜呈紫蓝色，腹膜内有大量暗红色血液及血块量约1200ml，吸净及取出血块后见子宫底部有长约10cm之“”裂口，胎盘早剥并全部经破口游离于子宫体外，于子宫下段剖宫取出胎儿，出生时无呼吸、心跳，复苏无效死亡，称体重2400g。因破口大且边缘不整齐破裂时间较久，给产妇行子宫次全切术，术中及术后共输全血1200ml。子宫标本病检：子宫妊娠底部破裂；子宫肌腺症；合体细胞子宫内膜炎，滋养叶合体细胞浸润肌层。术后预防感染及纠止贫血治疗。产妇术后7天痊愈出院。 例2：患者，36岁，孕2产1存1，因停经39+5周，下腹坠胀4小时于2008年7月4日入院。9年前足月顺产分娩1次。入院查体：T 36.6，R 19次/分，P 80次/分，BP 130/80mmHg，W 76kg，心肺听诊未见异常，双下肢浮肿(-)。产科检查：腹围108cm，宫高30cm，胎心率140次/分，胎位LOA，先露部为头，已入盆，肛诊宫口未开。B超示：单胎头位，双顶径9.6cm，LOP，胎心率156次/分，胎动(+)，股骨长约70mm，肱骨长约57mm，前壁胎盘级，羊水指数127mm。心电图示：窦性心率82次/分，心电图正常。入院诊断：孕2产1存1孕39+5周LOA先兆临产。次日自发宫缩，自然破水，产程进展顺利，宫口开全1小时，胎头拔露，已行会阴侧切术助产接生。嘱孕妇向下屏气用力时，孕妇忽然感觉腹痛骤减。见阴道口拨露的先露部随即上升、消失。阴道检查宫口缩小。BP 90/60mmHg，心率100次/分，胎心80次/分。腹部触诊：宫缩消失，子宫失去正常形态且与耻骨联合上腹壁下可触及胎儿肢体。考虑子宫破裂，病人很快出现恶心呕吐，烦躁不安，面色苍白，血压进一步下降。立即建立多组静脉通道，抗休克，同时通知手术室工作人员来产房进行麻醉，其他人员向家属交代病情，腰麻成功后行下腹横切口剖宫取胎术，术中见：腹腔内有大量新鲜血液约800ml，子宫下段裂口，小儿右上肢体已附着于子宫体外。迅速沿破口取出胎儿，出生时Apgar评1分(仅有心率且100次/分)。经抢救无效死亡，称体重3800g。产妇行子宫破口修复术，保留子宫，术中及术后共输血1300ml，术毕行会阴侧切缝合术，术后预防感染，纠正贫血，侧切换药等治疗，术后9天痊愈出院。 例3：患者，36岁，孕2产1存1，因停经40+2周，不规则腹痛6小时于2008年10月22日入院。12年前在外院行下腹纵切口剖宫产分娩1次。入院查体：T 36.5，R 21次/分，P 84次/分，BP 120/70mmHg，W 72kg，心肺听诊未见异常，双下肢浮肿(-)。产科检查：腹围98cm，宫高32cm，ROA，胎心率142次/分，宫缩不规律，肛诊宫口未开。 B超示：单胎头位，双顶径9.4cm，胎位ROP，胎心率146次/分，胎动(+)，股骨长约68，肱骨长约50，左前壁胎盘级，颈部可见脐带呈“W”型，羊水指数89。心电图示：窦性心率72次/分，心电图正常。入院初步诊断：孕2产1存1孕40+2 周ROA先兆临产；瘢痕子宫。入院后向家属交代病情因瘢痕子宫建议剖宫产终止妊娠为宜。本人及家属签字拒绝剖宫产分娩，要求阴道试产，后果自负。当日自然出现宫缩，自然破水，渐渐进入产程，次日宫口全开1小时30分，见胎头拨露，行会阴侧切术准备助产接生，鼓励孕妇向下屏气时见胎头先露部随即上升、消失。阴道检查宫口缩小。胎心90次/分，腹部触诊：宫缩消失，于耻骨联合上可触及腹壁下的胎儿肩部。考虑子宫破裂。立即建立有效静脉通道，预防休克发生，立即通知手术室前来产房麻醉，同时向家属交代病情，腰麻成功后行剖腹探查术，行下腹纵切口。术中见：腹膜内有新鲜积血约200ml，胎儿左肩暴露于子宫体外。子宫体部及下段有纵形裂口长约15cm，迅速沿破口取出胎儿，Apgar评1分(仅有心率且100次/分)。立即组织小儿科、产科工作人员参与抢救。1小时后新生儿面色红润，肌张力恢复，心率130次/分，喉反射恢复，仅呼吸浅慢，且不规则，称体重3000g，转小儿科继续治疗，新生儿于次日死亡。产妇行子宫破口修补术，术毕又行会阴侧切口缝合术，此次保留了子宫，术中及术后未输血，术后预防感染及侧切伤口局部换药治疗，产妇于术后9天痊愈出院。 讨论 子宫破裂严重危及产妇及胎儿生命，故积极预防十分重要。在某些产科医生的头脑中有一些错误的观念，认为有经阴道分娩的产妇(经产妇)此次经阴道分娩不会有问题。须知子宫破裂发生在经产妇者远远多于初产妇。 此3例均为经产妇，故在产程进展中要严密观察，有无阻塞性难产。当产妇在产时出现大喊大叫，烦躁不安，接生者不应误认为是产妇精神紧张，而应详细检查，脐耻间有无压痛，导尿有无血尿(例2孕妇发生子宫破裂术前插尿管证实无血尿)，仍需高度警惕先兆性子宫破裂，有时先兆性子宫破裂阶段很短，表现不明显，很快出现子宫破裂的表现，故不使其发生破裂后得出诊断是至关重要的。经产妇子宫壁的病理改变给子宫破裂提供了解剖，组织学的基础。故不仅从子宫破裂的角度，就是从妊娠、分娩及产后的全过程，忽视对经产妇的严密观察都是错误的。 子宫瘢痕破裂者可发生在妊娠后期，也可发生在分娩过程。多数发生于分娩期，发生于妊娠期者少见。对妊娠晚期的孕妇出现持续性腹痛，腰酸经治疗观察不能缓解者，应高度重视，考虑到子宫破裂可能，难以于外科急腹症相鉴别时，可予以积极剖腹探查，以免病情恶化，危及母婴生命安全。 对子宫瘢痕的患者不要误以为距前次剖宫产时间越长，子宫修复越好，阴道分娩相对安全一些，事实并非如此。例1与前次剖宫产相隔7年，例3相隔12年。对子宫瘢痕的孕妇阴道试产，试产时间不宜过长，应放宽剖宫产指征1。本院发生例3孕妇入院后向家属交代建议剖宫产分娩，家属及本人拒绝。遇到此类病人要反复交代不要冒险，手术终止妊娠安全，同时可以行输卵管结扎术不要再生育，以免承担再次分娩时10%再次发生子宫破裂的危险2。 保证胎儿的安全是产科工作者的职责，如在母亲生命安全不受到威胁时应想尽办法，保证胎儿安全。 我院发生的3例完全性子宫破裂者，母亲全部存活，新生儿均死亡。其中1例行子宫次全切术，2例均行子宫破口修复术，保留了子宫及生育功能。发生在产房的2例子宫破裂者，建立良好静脉通道后在腰麻下实施手术。虽然麻醉彻底，孕妇痛苦少，但腰麻耽误时间，新生儿抢救成功率低。分析原因:例2发生在我院属首例，采取下腹横切口，抢救经验少。 事实证明，子宫破裂若发生在子宫下段，出血多，孕妇很快出现休克，新生儿难以抢救成活。例3属发生的第2例，相对具有一定的临床经验，仍采取腰麻，确诊及开腹均迅速，病人未出现休克。手术中见子宫破裂口在子宫体部及下段呈纵形，出血少，约200ml，术中及术后未输血治疗，新生儿复苏成功后转小儿科，次日死亡。 综观上述3例，体会如下：在产时发生子宫破裂，当机立断，分秒必争，不要搬动孕妇就地实施手术，麻醉采取局麻加静脉复合为宜，手术速度要快，有经验医师实施手术，采取下腹纵切口，其优点是操作比较简单，耗时相对少，空间大，易延长，术中暴露好，