现在病历篡改.doc

现在，因为医生修改病历而引发的医疗纠纷明显增加。医生说有错，就应该作出修改，但病人却说医生修改病历就是为了逃避责任。那么，病历到底能否作修改？请大家谈谈自己的看法。山西省孝义市一名患者前往邻近的汾阳医院就诊并接受手术治疗，术后不久出现脑梗塞和右侧肢体瘫痪。为此，患方将医院起诉到法庭，但因双方对一份被医院大量修改的病历真实性未能达成一致，使案件悬而未决。据患者儿子说，事后他发现母亲病历上出现的改动痕迹多达183处。他认为，医方违反病历书写基本规范，随意修改、添加、掩盖病历，使病历失去真实性，目的在于推脱这起医疗事故的责任。而汾阳医院院长认为，病历出现如此多的修改确实不应该，但原则性的修改没有，患者所谓修改过的“183处”是连标点符号也计算在内的。对于修改的原因，他的解释是：医院是山西省高等医学院校教学医院，对于实习大夫书写的病历，“上级大夫”有权进行修改。吕梁市中级人民法院作出鉴定质证，认定汾阳医院涂改152处，添加31处，共修改183处。近年来，因发现病历书写内容与诊治实际情况不符而引发诉讼的案例大量增加。原始病历是法律依据和病案留存依据，那么，病历到底是否可以涂改吗？患者往往说不清医疗技术问题的是与非，但由于他们亲身接受诊治和了解医疗的全部过程，所以当患者对医疗服务工作有疑义而通过复印和检查病历发现记录内容与事实不符时，患者及家属就会将承受治疗损害后果的痛苦转化为发现医师失实记录的愤怒，医疗纠纷多数会升级为诉讼。现在，修改病历现象普遍存在。因为在实际工作中，几乎没有医院不修改病历。特别是在医院评审、评优活动前，为了达到理想的甲级病案率，个别医院病历的返修率达到100%。事实上，住院病历允许合理修改。病历书写基本规范是由卫生部颁发的关于病历书写的指令性工作文件，其中第7条和第8条分别规定：“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。”“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。”文件还规定修改错字应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。可见，修改病历是被允许的。但是，文件允许的正确修改是针对文字错误进行的，如果在病历书写过程中发生了与书写水平有关的文字错误，如错字、别字、漏字、语句不通，标点符号、部分内容如页码缺失等，比如将王姓写成网，患者本身不姓网，应该改回正确的王。记录错误有时还会发生在男、女性别，左、右、上、下部位等多种情况上。医生可以对错误的文字表述进行修改。那么，怎样的病历修改才算既合法又合理呢？在日常对病历质量检查中可以发现，很多修改不仅超出了文字错误的范围，还远离了临床实际诊疗情况，包括入院时因忽略而没有发现的体征直接在入院记录中补写; 没有为患者测血压却有血压数据，治疗中发生损害不给予诊断、不记入病历; 主任在外地出差，却写有该主任的查房记录等。我们认为，修改病历必须有内容和时间的限制，必须在一定的条件和原则控制基础上进行。为了掩饰医疗行为错误而进行的病历修改，无疑属违法行为。作为医务人员，对患者检查、治疗、护理等全部医疗服务工作即工作行为必须客观记录，包括诊断思维，治疗方案的实施，效果观察，诊治方案和患者知情同意的交流，患者病情的变化和转归等。这部分内容发生错误，既不允许直接修改，也不允许用画双横线的方式修改，要让人能看出错误是什么时间和如何发生的，原因和责任，上级医师有无把关，问题发现、处置和补救是否及时有效，主管部门有无失职等。修改病历必须有最终时间限制。无论什么原因，无论病历质量如何，在患者出院和病历送入病案库存档后，住院病历即成为病案资料，都要原样保留，不允许再修改，更不允许篡改和伪造。病历质量是医疗质量的基础环节。病历书写基本规范是指导、规范、管理医务人员临床工作行为的主要工作文件，其中的管理要求主要是参照诊断学和其他管理文件而制定的，远不能适应高速发展的现代医疗工作，需要重新研究、制定。但作为医生，在诊断书写格