8章精神病.ppt

第八章神经症与癔症 第一节概述神经症 neurosis 是一组精神障碍的总称 神经症的共同特征为 起病常与心理 社会因素有关 病前多具有一定的素质基础或人格特征 临床症状没有相应的器质性病变作基础 一般没有明显或者持续存在的精神病性症状 对疾病有相当的自知力 疾病痛苦感明显 有求治要求 社会功能相对完好 日常行为一般保持在社会规范允许的范围之内 除惊恐发作 急性焦虑发作 以外 病程大多数波动 迁延 临床表现多样化 常以焦虑情绪 恐惧 强迫 疑病 脑功能衰弱等为主要症状 第八章神经症与癔症 2 癔症 hysteria 是由于明显的心理因素 如生活事件 内心冲突或强烈的情绪体验 暗示或自我暗示等作用于易感个体引起的一组疾病 心理社会因素被认为是导致癔症的主要原因 第八章神经症与癔症 3 第二节神经症的相关医学问题 神经症是精神卫生临床工作中常见的精神障碍 我国1990年的调查结果为神经症总患病率15 其患病率之高是无须置疑的 研究资料还表明总的发病率女性高于男性 初发年龄多为20 29岁 患病率最高的年龄段是40 44岁 一般认为与下列因素相关 精神应激 生活事件等社会心理因素是神经症的促发因素 个体素质的遗传 人格类型 年龄 性别及躯体状况等为神经症的易感素质 社会文化因素及个体病后附加的反馈信息等成为该病的持续因素 第八章神经症与癔症 4 一 临床类型及临床表现 一 恐惧症 phobia 又称恐怖症 恐怖性神经症 是对某些特殊 一般指不具伤害性 的客观物体 活动或情境产生过分强烈的恐惧和紧张等急性焦虑反应 常伴有心悸 气促 面红 出汗等植物神经功能紊乱症状 患者明知这种恐惧既过分强烈也不合情理 但每遇到相同情境仍难以控制恐惧情绪的出现 为此极力回避 或畏惧而痛苦的忍受 以致影响其正常活动 第八章神经症与癔症 5 1 场所恐惧症 agoraphobia 也称广场恐惧症 聚会恐惧症 旷野恐惧症等 约占恐惧症的60 主要表现为对某些特定环境的恐惧 如广场 高处 拥挤的公共场所或密闭的环境等 患者担心在这些场所出现无法逃避的恐惧感 并得不到帮助 因此竭力回避 恐惧发作时焦虑症状突出 常伴有抑郁情绪 强迫 人格解体等症状 第八章神经症与癔症 6 2 单一恐惧 simplephobia 是指患者对某一具体的物件 动物等有一种不合理的恐惧 尤以儿童 女性多见 恐惧对象一般是不具伤害能力的动物或昆虫 如猫 鼠 青蛙 鸟 毛毛虫等 或不祥物品 血污 骨灰盒 花圈等 或尖锐锋利的物品 刀 笔尖 还有对处境产生恐惧 如黑暗 幽闭 空旷处 雷电等 单一恐惧症的症状恒定 既很少改变也很难泛化 临床上有部分患者可能在消除了某种恐惧之后 又出现新的恐惧对象 第八章神经症与癔症 7 3 社交恐惧症 socialphobia 的患者主要表现为与人交往时害怕被人注视 感到羞愧 怕出洋相 无地自容 若被迫进入社交场合时 则会出现严重的焦虑反应 伴有自主神经功能紊乱 如脸红 心慌 出汗等 回避社交集会 不敢与人正面交谈 不敢与人对视 对视恐惧 更不敢在公共场合演讲 社交恐惧的对象可以是陌生人或是熟人 甚至是自己的配偶 亲属等 临床更多见的恐惧对象是异性 严厉的上司 或未婚夫 妻 的父母等 第八章神经症与癔症 8 二 焦虑症 焦虑症 anxiety 也称焦虑性神经症 anxietyneurosis 是指没有明确客观对象和具体观念内容的提心吊胆和恐惧不安的情绪 并伴有显著的植物神经症状和肌肉紧张 以及运动性不安 凡是继发于妄想 强迫症 疑病症 抑郁症 恐惧症等的焦虑情绪都不诊断为焦虑性神经症 第八章神经症与癔症 9 广泛性焦虑与惊恐障碍 1 广泛性焦虑症 generalizedanxiety 常缓慢起病 其临床特点是经常或持续存在无明确对象的焦虑 包括紧张 害怕 过分担心等 有人将其形容为找不到具体事由的提心吊胆 紧张害怕 并伴有交感神经功能活动过度的症状 如口干 出汗 心悸 气急 尿频 尿急与运动性不安等 第八章神经症与癔症 10 2 惊恐障碍 panicdisorder 的主要表现是患者突然感到一种突如其来 莫名的惊恐体验 且常常伴有濒死感 或失控感 以及严重的自主神经功能紊乱症状 患者自觉死期将至 表现为惊恐不安 甚至奔走 惊叫 四处呼救 有胸闷 心悸 心动过速 呼吸困难 或过度换气 或头痛头昏 眩晕 四肢麻木和感觉异常 常有出汗 肉跳 全身发抖或全身无力等自主神经症状 通常起病急骤 缓解迅速 一般历时5 20分钟 很少持续1个小时 可反复发作 发生前无任何预兆 发作期间始终意识清晰 发作后警觉性增高 心有余悸 第八章神经症与癔症 11 三 强迫症 obsessive compulsiveneurosis 即强迫性神经症 是以强迫观念 强迫意向和强迫动作为主要临床相的一类神经症 强迫思维是强入的不想要的思想 想象和冲动 至少在早期阶段病人努力抵抗 企图减少这些思想出现的强度和频率 感到非常痛苦 强迫行为可以表现为反复出现的刻板行为或仪式动作 也可能是内隐的对抗强迫思维的精神活动过程 是患者屈从于强迫观念力求减轻内心焦虑的结果 由于患者的自知力完好 常为这些强迫症状苦恼和不安 第八章神经症与癔症 12 临床分为强迫观念 强迫行为 1 强迫观念 1 强迫性怀疑 obsessivedoubt 指对已经完成的事情 明知已经做的很好 仍然要怀疑 不能放心 常见反复怀疑门窗是否锁好 或担心曾经粘好的信封是否粘住 是否贴邮票等 反复怀疑医生的处方剂量是否适量 是否会延误病情等等 2 强迫性回忆 obsessivereminiscence 对于既往的事件 经历 反复的回忆 明知回忆无实际意义 没有必要 但无法摆脱 萦绕不去 3 强迫性穷思竭虑 obsessiveruminations 思索一些无实际意义的问题 如 地球为什么取名叫地球 地球上的人为什么分男女 先有男还是先有女 对这些问题无休止的思索 4 强迫性对立思维 obsessivecontradictoryideas 患者脑海中经常有一些对立的思想出现 如看到墙上的标语 和平 立即想到 战争 看见 快乐 就想到 痛苦 等相反的概念 第八章神经症与癔症 13 2 强迫意向及动作 1 强迫意向 obsessiveintention 指强迫性的出现相反的意愿 如某律师每次出庭就忍不住想说出对自己当事人不利的理由 但又知道不能说 因此引起恐惧和焦虑 回避上法庭做辩护 2 强迫性洗涤 obsessivewashing 指患者总担心自己没洗干净 而反复洗涤 如反复洗手 明知道手已经洗净 没必要再洗 但无法控制 甚者将手洗破仍然无法阻止自己的行为 为此患者痛苦不已 3 强迫性计数 obsessivecount 表现为不可控制的计数欲望 如见到路旁的树木就开始计数 如果受到干扰又要重新开始 否则感到烦躁 难以克制 4 强迫性仪式动作 obsessiverituals 指患者总是要做一个固定的程序动作才能心安理得 否则就会焦虑不安 如某学生进教室门槛时总得先停下来 继而立正 才进教室 只有这样才会安心 第八章神经症与癔症 14 四 躯体形式障碍 躯体形式障碍 somatoformdisorders 是一种持久存在的担心或相信各种躯体症状的病理性优势观念的神经症 其特征为病人因各种躯体症状而反复就医 既不相信各种医学检查阴性的结果 也不相信医生的解释 尽管各种检查阴性和医生保证其无病 仍不能消除疑虑 即使某些患者确实存在某种躯体障碍 但病人的痛苦 疑虑的超价观念与症状的性质 程度严重不符 第八章神经症与癔症 15 躯体形式障碍包括躯体化障碍 未分化的躯体形障碍 疑病障碍 躯体形式的自主神经功能紊乱 躯体形式的疼痛障碍等多种形式 第八章神经症与癔症 16 1 躯体化障碍 躯体化障碍 somatizationdisorder 主要表现为多种 多变 反复出现的躯体不适症状为主的神经症 各种医学检查不能证实有任何器质性病变足以解释其躯体症状 临床症状可涉及身体的任何部分或器官 常导致患者反复多次就医和明显的社会功能障碍 常伴有明显的焦虑 抑郁情绪 患者起病多在30岁以前 以女性多见 病程至少2年以上 第八章神经症与癔症 17 1 疼痛和异常的皮肤感觉症状 2 胃肠道症状 也是一组较常见的症状 3 呼吸 循环系统症状 4 性功能障碍和泌尿系统症状 5 共济失调 肢体无力或瘫痪 咽部梗阻感或吞咽困难 皮肤感觉缺失 失聪 失明 复视 抽搐等 第八章神经症与癔症 18 2 未分化躯体形式障碍 有一种或多种躯体症状 症状多变而相对不固定 临床表现为疲乏无力 胃肠道和泌尿系统等症状 病程超过半年 但不足2年 第八章神经症与癔症 19 3 疑病症 hypochondriasis 是一组以疑病症状为主要临床特征的躯体形式障碍 患者主要表现为害怕或相信自己患有某种严重的躯体疾病 并为此十分烦恼和特别关注 其烦恼和关注的程度与实际健康状况很不相称 因此而反复就医 不相信各种医学检查的阴性结论和医生的解释 部分病人确实存在某些躯体疾病 但患者所述症状的性质 程度或病人的痛苦体验与实际存在的疾病严重程度不符 多数患者伴有焦虑与抑郁情绪 躯体变形障碍 bodydysmorphicdisorder 是对身体畸形 虽然根据不足甚至毫无根据 的疑虑或先占观念 也属于本症 第八章神经症与癔症 20 4 持续躯体形式的疼痛障碍 somatoformpaindisorder 是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的 持续而严重的疼痛 全身各个部位均可涉及 常见背部 头部 腹部和胸部 疼痛性质可为钝痛 胀痛 酸痛或锐痛 患者社会功能有一定程度的受损 并影响病人生活的各个方面 情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生 医学检查不能发现疼痛部位有相应的躯体病变 病程常迁延 持续6个月以上 发病高峰年龄为30 50岁 女性多见 患者常以疼痛为主诉 并伴有焦虑 抑郁和失眠 第八章神经症与癔症 21 五 神经衰弱 神经衰弱 neurasthenia 是指在长期的情绪紧张和压力下继而产生的精神活动能力减弱 主要临床特征是精神易兴奋和易疲劳 常伴有烦恼及躯体性症状的主述 在我国目前还有此诊断名称 而美国和其他一些西方国家已经废弃此诊断 取而代之的是 慢性疲劳综合征 chronicfatiguesyndrome CFS 第八章神经症与癔症 22 二 诊断与鉴别诊断 一 恐惧症1 诊断要点 1 符合神经症的诊断标准 2 以恐惧为主 需符合以下4项 对某些客体或环境有强烈的恐惧 恐惧的程度与实际危害不相称 发作时有焦虑和自主神经症状 有反复或持续的回避行为 知道恐惧是过分的 不合理的 或不必要的 但无法控制 3 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出的症状 4 排除其他精神疾患 第八章神经症与癔症 23 二 焦虑症 1 广泛性焦虑诊断要点 1 符合神经症的诊断标准 2 以持续性的原发性焦虑症状为主 并符合以下两项 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆 伴有自主神经症状和运动性不安 3 社会功能受损 病人因难以忍受却又无法解脱而感到痛苦 4 符合症状标准至少6个月 5 排除以下疾病 甲状腺机能亢进 高血压 冠心病等躯体疾病继发的焦虑 兴奋药物过量和药物依赖戒断后伴发的焦虑 其它类型精神疾病或神经症伴发的焦虑 第八章神经症与癔症 24 2 惊恐障碍诊断要点 1 符合神经症的诊断标准 2 惊恐发作需符合以下四项 发作无明显诱因 无相关的特定情境 发作不可预测 在发作间歇期 除害怕再发作外 无明显症状 发作时表现强烈的恐惧 焦虑及明显的自主神经症状 并常有人格解体 现实解体 濒死恐惧 或失控感等痛苦体验 发作突然 迅速达到高峰 发作时意识清晰 事后能回忆 3 病人因难以忍受却又无法解脱 因而感到痛苦 4 一个月内至少有3次惊恐发作 或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月 5 排除其它精神障碍继发的惊恐发作 排出躯体疾病如癫痫 心脏病发作 嗜铬细胞瘤等 第八章神经症与癔症 25 三 强迫症 1 诊断要点 1 症状标准 符合神经症的诊断标准 并以强迫症状为主 至少有下列一项 a以强迫思想为主 包括强迫观念 回忆或表象 强迫性对立观念 穷思竭虑 害怕失去自控能力等 b以强迫行为 动作 为主 包括反复洗涤 核对 检查 或询问等 c上述的混合形式 病人称强迫症状起源于自己内心 不是被别人或外界影响强加的 强迫症状反复出现 病人认为没有意义 并感到不快 甚至痛苦 因此试图抵抗 但不能奏效 2 严重标准社会功能受损 3 病程标准符合症状标准至少已3个月 4 排除标准 排除其它精神障碍继发的强迫症状 排除脑器质性疾病 尤其是基底节病变所继发的强迫症状 第八章神经症与癔症 26 四 躯体形式障碍 1 诊断要点 1 症状标准1 符合神经症的诊断标准 2 以躯体症状为主 至少有下列一项 对躯体症状过分关心 严重性与实际情况明显不相称 但不是妄想 对身体健康过分关心 如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心 但不是妄想 2 反复就医或要求医学检查 但检查的阴性结果和医生的合理解释 均不能打消其顾虑 2 严重标准社会功能受损 3 病程标准符合症状标准至少已3个月 躯体化障碍要求至少2年 未分化的躯体形式障碍和躯体形式的疼痛障碍要求至少半年以上 4 排除标准排除其它神经症性障碍 抑郁症 精神分裂症及偏执性精神障碍等 第八章神经症与癔症 27 五 神经衰弱 1 诊断要点 1 症状标准1 符合神经症的诊断标准 2 以持续和令人苦恼的脑力和体力易疲劳 经休息和娱乐不能恢复为特征 至少有以下2项 情感症状 如烦恼 紧张 易激惹等 可有焦虑 抑郁情绪 但不占主导 精神易兴奋症状 如回忆 联想增多 注意不集中 对声光刺激敏感等 肌肉紧张性疼痛 如头痛 腰背痛等 睡眠障碍 入睡困难 多梦易醒 睡眠节律紊乱 睡眠感觉缺失 睡醒后无清新感等 其它心理生理症状 如头昏眼花 耳鸣 心慌 胸闷 腹胀 消化不良 尿频 多汗 阳痿 早泄及月经不调等 2 严重标准病人感到痛苦或影响社会功能而主动求医 3 病程标准符合症状标准至少3个月 4 排除标准排除其它类型神经症 抑郁症及精神分裂症 因各种躯体疾病伴发的神经衰弱症状 则只能诊断为神经衰弱综合征 第八章神经症与癔症 28 第三节癔症的相关医学问题 癔症的患病率在我国普通人群中为3 55 1982年的流行病调查 国外有关资料报道女性患病率为3 6 男性罕见 有研究显示文化落后地区发病率较高 第八章神经症与癔症 29 一 临床类型及临床表现 癔症的临床表现极其多样复杂 有学者称癔症患者是疾病的模仿大师 其临床表现可能涉及各种症状 几乎可以类似于任何一种疾病 临床上一般将癔症的表现归纳为三类 癔症性精神障碍 分离性障碍 癔症性躯体障碍 转换性障碍 癔症的特殊表现形式 第八章神经症与癔症 30 一 癔症性精神障碍 1 意识障碍2 癔症性漫游又称癔症性神游 3 情感爆发4 癔症性痴呆5 癔症性遗忘6 癔症性精神病 第八章神经症与癔症 31 二 癔症性躯体障碍 癔症的躯体障碍临床表现甚为复杂多样 主要表现为运动和感觉功能障碍 提示患者可能存在某种神经系统或躯体疾病 但体格检查 神经系统检查和实验室检查都不能发现其内脏器官和神经系统有相应的器质性损害 其症状和体征不符合神经系统解剖生理特征 症状在被观察时常常加重 患者对症状的焦虑增加时症状也趋于加重 第八章神经症与癔症 32 1 运动障碍2 感觉障碍 第八章神经症与癔症 33 三 癔症的特殊表现形式 1 集体性癔症 masshysteria 是癔症的特殊形式 大多在共同生活 经历和观念基本相似的团体中发生 如学校 教堂 寺院或在公众场所 通常在经济水平不高 人群中的文化水平较低 封建迷信活动较多的环境中流行 第八章神经症与癔症 34 2 赔偿神经症 compensationneurosis 可认为是癔症的一种特殊形式 在工伤 交通事故 医疗纠纷和其它损害性事件中 受害人往往显示 保留和夸大症状 有利于受害人索取赔偿 如果处理不当 症状往往会持续很久 而这些症状的出现 夸大或持续存在 一般并非受本人意志支配 而是由无意识机制起作用 对于这类要求赔偿的病例 应尽早处理 力求一次彻底解决 切忌拖延 旷日持久的诉讼过程对受害人症状的消除极为不利 赔偿问题解决之后 应尽快采取医疗康复措施 配合心理治疗 以促进症状的消除 第八章神经症与癔症 35 3 职业性神经症 是一类与职业活动关系密切的运动协调障碍 如长期从事写作的人出现书写痉挛 从事计算机操作者出现键盘手 舞蹈演员临场表演时的下肢运动不能 教师走上讲台突然的口吃 声音嘶哑乃至失音 然而 当进行非职业活动时 上述功能完全恢复正常 第八章神经症与癔症 36 一 诊断要点 1 明显的精神因素及由此引起的强烈情感体验 2 症状的产生和消失与暗示 自我暗示密切联系 3 急性起病 症状多样 检查未发现与躯体症状相应的阳性体征和器质性病变的证据 精神症状常有表演和夸张的特点 带有鲜明的情感色彩 4 患病前的性格特点 既往类似