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胸腔积液 1 1 胸腔积液的概念 2 胸腔积液的原因 3 临床表现与体征 4 疾病治疗 5 胸腔积液的护理 6 胸腔穿刺与胸腔闭室引流 目 录 CONTENTS 2 概念 任何原因使得胸腔内液体形成增多和吸收过少时 均可导致胸腔内液体异常增多积聚 称为胸腔积液 简称胸水 3 胸膜腔的解剖 胸腔也称为胸膜腔 由脏层胸膜和壁层胸膜组成的潜在的间隙 腔内呈负压 腔内负压的生理意义 使肺维持在扩张状态 不至因肺回缩力的作用而萎缩 同时也促进静脉血液及淋巴的回流 4 胸水的循环机制 正常人的胸膜腔内有少量液体 10 15ml 起着润滑的作用 胸水的滤出和吸收处于动态平衡 产生 壁层毛细血管的滤出 半透膜 回收 壁层胸膜淋巴管的重吸收即胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔 然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔回吸收 正常情况下 脏层胸膜对胸水的作用较小 5 胸腔积液的原因 胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管壁通透性增加 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 胸膜淋巴引流障碍 外伤所致 如缩窄性心包炎 上腔静脉受阻等形成漏出液 如胸膜炎症 结核 肺炎 胸膜肿瘤形成渗出液 如低蛋白血症 肝硬化 肾病等形成漏出液 如癌性淋巴管阻塞 淋巴管发育异常等形成渗出液 胸腔内出血 胸导管破裂等 6 漏出液 渗出液 7 临床表现 症状取决于积液量和原发病局部 胸痛 干咳全身 发热 呼吸困难伴随症状 心 肝 肾功能不全 咳血 系统性损害等 8 少量积液 300 500ml 可无明显体征或仅因胸痛出现患侧胸部呼吸运动受限 胸式呼吸减弱 触及胸膜摩擦感 中量积液 500 800ml 患侧呼吸音减弱或消失 患侧叩诊浊音 触觉语颤减弱或消失 大量积液 800ml 可伴有气管 纵隔向健侧移位 临床表现 体征 与积液量的多少有关 自身生理量积液为250ml左右 9 疾病治疗 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分 病因治疗尤为重要 漏出液常在纠正病因后可吸收 渗出性胸膜炎的常见病因为结核病 恶性肿瘤或肺炎 一 结核性胸膜炎1抗结核治疗2胸腔抽液 明确诊断 缓解症状 解除肺及心血管受压 减少胸膜增厚3糖皮质激素全身毒性症状重 胸腔积液多者 可加用糖皮质激素 10 疾病治疗 二 脓胸针对病原菌使用有效抗菌药物反复抽脓或胸腔引流三 恶性胸腔积液穿刺抽液缓解压迫症状全身化疗加局部给药胸膜粘连术 11 体温过高与细菌感染或肿瘤坏死有关 1 气体交换受损与大量胸腔积液压迫有关 4 疼痛 胸痛与胸膜摩擦或胸腔穿刺有关 3 营养失调 低于机体需要量与疾病消耗有关 常见护理问题 3 4 2 12 取半卧位或患侧卧位 半卧位有利于呼吸 患侧卧位有利于缓解疼痛 活动与锻炼 待体温恢复正常 胸水抽吸或吸收后 鼓励病人逐渐下床活动 增加肺活量 休息 大量胸腔积液致呼吸困难或发热者 应卧位休息 胸水消失后继续休息2 3个月 避免过度劳累 饮食 鼓励患者进食 给予高蛋白 高热量 粗纤维饮食 护理措施 一般护理 体位 13 护理措施 对症护理 1呼吸困难 注意保持呼吸道通畅 鼓励排痰 2疼痛 避免加重胸痛的因素 疼痛剧烈时给予药物止痛 3治疗配合 14 胸腔穿刺术 排气 排液 排脓 患侧锁骨中线2肋间或腋前线4 5肋间 患侧腋中线6 7肋间或肩胛线7 9肋间 脓液积聚的最低位 胸腔穿刺术是胸外科最常采用的诊断和治疗技术之一 胸腔穿刺定位 15 少量胸水一般不需抽液或只做诊断性穿刺中等量以上积液应当抽液 使肺复张 纵膈复位 防止因胸膜增厚而影响肺功能 一般每周抽液2 3次 每次抽液不宜超过1000ml 首次 700ml 胸腔穿刺术注意事项 16 立即停止抽液 使患者平卧 吸氧 胸膜反应 抽液时发生的头晕 冷汗 心悸 面色苍白 脉细 四肢发凉等症状 必要时皮下注射0 1 肾上腺素0 5ml 密切观察病情 注意血压 防止休克 处理 17 胸腔闭式引流 胸腔闭式引流是将引流管一端放入胸腔内 而另一端接入比其位置更低的水封瓶 以便排出气体或收集胸腔内的液体 使得肺组织重新张开而恢复功能 18 胸腔闭式引流目的 排除胸膜腔内积液 排除胸膜腔内积气 恢复和保持胸膜腔负压 维持纵隔的正常位置 促使术侧肺迅速膨胀 发现胸膜腔内活动性出血 支气管残端瘘等 4 3 2 1 19 1 2 3 6 5 4 保证密闭性 严格无菌 妥善固定 拔管 注意观察并记录 保持引流通畅 胸腔闭式引流的护理 20 1 保持管道的密闭性 随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落水封瓶长玻璃管没入水中3 4 在水平面贴胶布作为标志 并始终保持直立引流管周围用油纱布包盖严密搬动病人或更换引流瓶时 需双重夹闭引流管以防空气进入引流管连接处脱落或引流瓶损坏 应立即用双钳夹闭胸壁引流导管 并更换引流装置若引流管从胸腔滑脱 立即用手捏闭伤口处皮肤 消毒处理后 用凡士林纱布封闭伤口 并协助医生做进一步处理 21 2 严格无菌操作 防止逆行感染 引流装置应保持无菌保持胸壁引流口处敷料清洁干燥 一旦渗湿及时更换引流瓶应低于胸壁引流口平面60 100 以防瓶内液体逆流入胸膜腔按规定时间更换引流瓶 更换时严格遵守无菌操作若体温升高 畏寒胸部剧痛常提示发生感染 应及时报告医生 22 3 保持引流管通畅 病人取半坐卧位观察瓶内玻璃管水柱波动情况 正常水柱波动范围 平静呼吸为3 10cmH2O 深呼吸可增大至12 16cmH2O 液柱波动愈大 表明肺膨胀愈差 胸内残腔愈大 无波动可嘱病人深呼吸 咳嗽或挤压引流管 若仍无波动表示引流不畅定时挤压引流管 并可防止血块堵塞阻塞 避免引流管扭曲 受压 23 4 拔管 过早影响疗效 过晚易造成感染引流48 72小时后无气体排出 24小时引流量 50ml 脓液 10ml 病人无呼吸困难 线检查肺复张良好可拔管 必要时可夹管24小时 如无异常可拔管 拔管时先深吸一口气 吸气末拔管 拔管后用凡士林纱布包扎 24 注意有无胸闷 呼吸困难局部有无渗液 漏气 出血 皮下气肿等 拔管后24小时内观察病人呼吸情况 25 胸腔闭式引流管意外脱落的应急处理