透析过程中血压管理.ppt

透析过程中血压管理 定义病因治疗措施 透析相关性高血压 血液透析中高血压透析中高血压定义 透析中血压增高 10 5mmHg透析过程中10 20 的病人血压升高透析前血压正常 透析中逐渐升高透析前血压高 透析中血压进一步升高 血液透析中患者血压增高的可能原因肾素 血管紧张素系统及交感神经系统活性升高1 RAAS激活 肾素 血管紧张素 分泌过多引起血管阻力增加和血压升高 2 慢性肾脏病 CKD 患者体内交感神经常过度活跃 血浆儿茶酚胺浓度升高 可能为肾脏对儿茶酚胺清除率减少所致 超滤脱水引起血液浓缩透析液离子浓度 钠高 钙高 钾低易出现血压升高 病因 病因容量负荷过重失衡综合征透析过程中抗高血压药物被透析清除 受体阻滞剂 ACEI可经血透大量清除内皮细胞功能不全内皮细胞释放血管活性物质 其中最重要的是血管平滑肌舒张因子NO 非对称性二甲基精氨酸 ADMA 和血管收缩因子内皮素1 ET 1 抑制剂 病因药物的作用药物清除透析不能清除钙通道阻滞剂 但多数ACEI 除福辛普利外 可被清除 表1 因此透析中高血压患者应及时调整降压 促红细胞生成素 EPO 自20年前EPO应用于临床 透析患者高血压发病率开始增加 可能与红细胞比容和血液黏滞度升高 血清ET l水平升高以及外周血管阻力增加等因素相关 然而 EPO相关透析中高血压的确切机制目前仍未完全阐明 表1血液透析对常用的降压药的清除率 透析中高血压治疗及干预措施 调整透析处方钠清除不充分会引起容量负荷和高血压 因此 必须制定合适的个体化透析处方以达到钠平衡 如使用个体化治疗 延长透析时间 增加透析频次及夜间透析等 这些方法可有效地控制血压 改善内皮细胞功能 个体化治疗 即在透析期间针对每个患者或特殊患者的具体情况 使用不同的钠和超滤模式 即根据患者的病情调整钠离子浓度和超滤量以改善透析中心血管稳定性 使患者享受最佳血液透析治疗 并达到血压控制良好 因高钙透析液可能增加心脏收缩力和心输出量 加重透析中高血压 因而在透析中高血压患者中避免使用 参考文献1 LocatelliF CavalliA TucciB Thegrowingproblemofintradialytichypertension NatRevNephml 2010 6 1 41 48 2 3ChouKJ LeePT ChenCL eta1 Physiologicalchangesduringhemodialysisinpatientswithintradialysishypertension KidneyIm 2006 69 10 1833 1838 3 InrigJK OddoneEZ llasselbladV et81 AseociationofintradialyticbloodpressureclumseswithhospitalizationandmortalityratesinprevalentESRDpatients KidneyInt 2007 71 5 454 461 4 GabuttiL BianchiG SoldiniD eta1 Haemodynamicconsequencesofchangingbicarbonateandcalciumconcentrationsinhaemodialysisfluids NephrolDialTransplant 2009 24 3 973 981 5 KyriazisJ StamatiadisD MamounaA Intradialytieandinterdialytlceffectsoftreatmentwith1 25and1 75MmoL LofcalciumdialysateOllarterialcomplianceinpatientsonhemodialysis AmJKidneyDis 2000 35 6 1096 1103 6 RajDS VincentB SimpsonK eta1 Hemodynamicchangesduringhemodialysis roleofnitricoxideandendothelin KidneyInt 2002 61 2 697 704 7 El ShafeyEM El NagarGF SelimMF eta1 IstIIerearoleforendothelin linthehemodynamiechangesduringhemodialysis ClinExpNephr01 ClinExpNephrel 2008 12 5 370 375 透析相关性低血压 临床表现原因防治治疗及护理措施 透析相关性低血压 血液透析中低血压 平均动脉压比透析前3 99KPa 30mmHg 以上 或收缩压降至11 97KPa 90mmHg 以下 是血液透析患者并发症之一 发生率为25 50 低血压可造成透析血流量不足 超滤困难 透析不充分等 也是透析患者提前结束透析的主要原因 应尽量避免 一 临床表现 早期可出现 1 张嘴 打哈欠 2 恶心 呕吐 3 腹痛 便意感 4 腰酸背痛 一 临床表现 5 血压正常或稍有下降 6 脉搏加快 7 头晕眼花 8 出冷汗 9 肌肉痉挛 一 临床表现 严重出现 面色苍白 呼吸困难 脉搏细速甚至出现晕厥 意识障碍 昏迷 低血压发生于透析开始后3 4h 大多因为患者透析间期体重增长过多 透析超滤量过多 超滤速度过快 透析进食过多 引起的血容量下降 低血压发生于透析初始时 大多是因为患者初次透析对体外循环不适应 或年龄大 心功能不全 病情危重 发生过敏反应 二 原因 二 原因 一 透析相关性的低血压 二 患者自身因素相关的低血压 一 透析相关性低血压 1 有效血容量减少 最常见 其中发生于透析开始1小时内的血压下降称早期低血压 主要体外循环血流量增加 血管收缩反应低下 引起有效血容量不足所致 多见年老体弱 心血管不稳定的诱导期患者 透析期 晚期低血压 多见超滤过多 水分向组织间和细胞内转移 也可导致有效血容量减少发生的低血压 一 透析相关的低血压 2 醋酸盐透析液不耐受 患者可因血管扩张 外周阻力降低而导致心输出量下降 引起低血压 3 透析膜生物相容性较差 可产生一系列扩血管炎性因子 诱发低血压 4 致热原反应 二 患者自身因素相关低血压 1 自主神经功能紊乱 多为压力感受器反射弧缺陷 导致心血管的代偿机制障碍 血压不稳定 2 内分泌性因素 如心钠素 前列腺素代谢失衡及激素功能障碍 3 使用降压药物 如血管紧张转换酶抑制剂 ACEI 特别是透析前服用降压药物 降低了机体对容量减少引发的收缩血管反应 容易发生透析中低血压和透析后体位性低 二 患者自身因素相关低血 4 尿毒症所致的心肌疾病 心包炎 心功能不全 心律不齐等 5 严重感染 重度贫血 低蛋白血症 严重创伤 出血 剧痛等 二 原因 透析液中钠浓度过低 透析液温度过高 在透析前服用大剂量长效降压药 透析过程中服用大剂量或快速降压药 心脏因素 如心包炎 心肌梗死 心脏瓣膜病 心律紊乱 心力衰竭 二 原因 透析器膜的生物相容性差 发生过敏 低氧血症对心血管功能的影响 在透析中进食过多 过快 使胃肠道血管扩张 血液分流 其他 如败血症 失血 透析管道出血 内脏出血 溶血及心包出血等 三 防治 1 对肝功能不全 腹水 低蛋白血症的患者 在透析过程中可以静脉输入血浆 白蛋白 2 用碳酸盐透析 提高透析液钠浓度 适当降低透析液温度 34 36 低温透析可以通过刺激血管收缩 增加外周阻力 3 高血压患者在透析前及透析中避免服用大剂量及长效或快速降压药 如患者有严重的高血压 可以服用小剂量 作用温和的降压药 三 防治 4 积极治疗贫血 出血性心包炎 感染 心功能不全等原发病 对于心源性低血压 感染性休克 过敏性休克的患者可使用强心剂和升压药 5 使用生物相容性好的透析器 或改用其他血液净化方式 如血液透析滤过 序贯透析和血液滤过 6 对体外循环不适应的患者可以在透析前不丢弃预冲液 对危重患者可以使用预冲血 四 治疗及护理措施 低血压是血液透析过程中最常见的并发症 应密切观察 特别对年龄大 反应迟钝及病情危重的患者要加强观察 发现低血压应及时抢救 四 治疗及护理措施 1 血压明显下降 症状明显 如脉搏细速 脸色苍白 出冷汗 抽搐 神志不清等 首先通知医生 立即减慢血流量 暂停超滤 输入生理盐水 测量血压 并给予平卧位 或适当抬高患者下肢 输液时可阻断动脉血流 以加快输液速度 一般输入200 300ml盐水后患者症状可以缓解 血压恢复正常后 再续透析 同时密切观察血压 根据血压情况增减超滤量 如输入500ml或更多盐水 人不缓解 根据医嘱可终止透析 四 治疗及护理措施 2 出现神志不清 呕吐 应立即让平卧 头侧向一边 防止窒息 3 严密观察不可放过一点细节 观察有无打哈欠 便意 腹痛 腰酸背痛等低血压先兆症状及测血压时脉压差有无缩小 因脉压差是反映有效血容量变化的有效指标 如有低血压先兆 先测血压 血压下降可补盐水 100 200ml可缓解 未出现血压下降 仅有肌肉痉挛 可减慢血流量 提高透析液钠浓度 减少超滤量或使用高渗药物 50 GS 10 NS 四 治疗及护理措施 4 指导病人严格限制水分的摄入患者每次透析体重增加量小于干体重的5 避免迅速和过度超滤 每次超滤量小于4 5 的体重 而且不要低于干体重 随时调整干体重 防止过快 过量脱水 正确估计患者的干体重 经济困难 不能充分透析者 应嘱患者减少进食含水食物 限制盐的摄入 避免脱水量大 体重增加过多患者延长透析时间 指导患者增加透析次数 四 治疗及护理措施 5 合理使用降压药 容量依赖性高血压的患者由于超滤脱水 透析过程中血压会下降因此 有低血压倾向的患者 透析当天 透前尽量避免使用或少用降压药物 透析中血压过高可根据医嘱给药 给药后密切观察患者血压变化 一般患者透析后再用 6 对经常发生低血压的患者 叮嘱其尽量避免在透析中进食 可以让患者在透析前后进食 特别是透析的前一餐可以充足进食 7 告诉患者在透析结束后起床不要过快 避免发生直立性低血压 四 治疗及护理措施 四 治疗及护理措施 8 选择适合的透析器及管路 根据患者出现的具体情况选择适合患者的透析器及管路 对年老体弱的患者或者体重较小的女性患者适当采用小面积透析器 四 治疗及护理措施 9 积极处理肾性贫血 严重低蛋白血症 纠正心衰 鼓励病人坚持使用促红细胞生成素和铁剂纠正贫血 如经常发生症状性低血压 也可在透析过程中输入血 血浆制品 白蛋白等 以便血容量增加 避免过低血压发生 对于存在心功能不全的病人 透析间期适当应用强心药和扩血管药物纠正心衰 四 治疗及护理措施 10 透析过程中要积极巡视 严密观察患者的生命体征变化 每30 60min测血压 脉搏一次 主动询问患者及时发现病情变化 观察内瘘穿刺处有无渗血 透析器有无破膜 管路有无破裂 各接口是否松动 发现问题及时处理 四 治疗及护理措施 11 坚持心理护理 以爱心疏导患者 取得患者的信任 缓解患者紧张焦虑 恐惧或失望的心理 熟悉每位患者的特点 制订不同的护理计划 患者的饮食 透析方案及用药 做好健康教育 制定健康教育计划 宣传血液透析的相关知识 提高患者执行医嘱的依赖性 积极配合治疗 认识干体重的重要性 严格按医生指导控制体重的增长 增加优质蛋白 必需氨基酸及维生素等摄入 改善营养 提高患者的生活质量 使患者找回自身的价值 参考文献1 胡明昌 等 中华肾脏病杂志 1996 12 2 121一1232 季大玺 等 肾脏病与透析肾移植杂志 1998 7 6 538一5433 KoomansHA etal NephrolDlalTransplant 1