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中医外科学多媒体课件 肛门直肠疾病 痔 1 1 掌握痔的概念 分期 分型 了解痔的病因病机 2 掌握痔的诊断 3 掌握痔的治疗方法 了解痔的治疗进展 目的与要求 2 痔的现代概念 1 18世纪 痔是突出的静脉团 是各种原因造成的血管病变 2 20世纪70年代 痔是人人皆有的正常解剖结构 是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫 AnalCushions 3 肛垫的病理肥大即称为痔病 3 1 定义 肛门齿线以上 直肠末端粘膜下的痔内静脉丛扩大 曲张所形成的柔软静脉团 一内痔 4 2 病因病机 直立体位 位于腹腔的最下部 直肠上静脉无静脉瓣 血管穿越肛周丰富的肌肉群 大便时腹压增高 直肠黏膜下层组织疏松 血管壁周围阻力小 解剖因素 5 大便异常 久泻久痢 长期便秘 2 病因病机 不良饮食习惯 过食肥甘厚味 辛辣刺激之品 不良的排便习惯 蹲厕过频或时间过久 不良体位 过度疲劳 久坐 负重 妊娠 久站 久行 6 3 内痔的诊断 便血 无痛性便血 血与大便不相混合 排便时手纸带血 滴血或射血 出血呈间歇性 脱出 痔核增大时 可在排便时脱出肛外 若严重时 不能回纳 可形成内痔嵌顿 症状 主要症状 7 3 内痔的诊断 疼痛 粘液 瘙痒 症状 次要症状 8 内痔分期 期 便血 不脱出 期 便血 脱出能自复 期 便血少或不出血 脱出不能复 内痔嵌顿 痔核脱出 不能及时回纳 因充血 水肿和血栓形成 可致肿痛 糜烂 坏死而成为内痔嵌顿 3 内痔的诊断 9 4 内痔的鉴别诊断 脱出物是环状或螺旋状 表面光滑 一般不出血 脱出后有粘液分泌 多见于儿童 一般单个有蒂 头圆 表面光滑 质较痔核硬 可活动 容易出血 但多无射血 滴血现象 直肠脱垂 直肠息肉 10 4 内痔的鉴别诊断 呈鼓锤状 灰白色 表面为上皮 质地较硬 无便血 常有疼痛或肛门坠胀 过度肥大者 可脱出肛外 肛乳头肥大 直肠癌 粪便中混有脓血 黏液或腐臭的分泌物 大便变细 便次增多 里急后重 可触及菜花状块物 或凹凸不平 溃疡 质地坚硬 推之不移 11 UC 克隆氏病 直肠血管瘤 憩室病 家族性息肉病等 都有不同程度的出血 结肠镜 或X钡灌肠鉴别 下消化道出血 4 内痔的鉴别诊断 12 5 内痔的辨证施治 风伤肠络 症状 大便带血 滴血或喷射状出血 而色鲜红 或有肛门瘙痒 舌脉 舌红 苔薄白或薄黄 脉浮数 治则 清热凉血祛风 方药 凉血地黄汤加减 内治法适用于一 二期内痔 年老体弱或不能手术者 13 湿热下注 症状 便血色鲜 量较多 肛内肿物外脱 可自行回缩 肛门灼热 舌脉 舌红 苔薄黄腻 脉弦数 治则 清热渗湿止血 方药 脏连丸 5 内痔的辨证施治 14 气滞血瘀 症状 肿物脱出 或嵌顿 肛管紧缩 坠胀疼痛 甚则有血栓形成 触痛明显 舌脉 舌黯红 苔白或黄 脉弦细 治则 清热利湿 祛风活血 方药 止通如神汤加减 5 内痔的辨证施治 15 脾虚气陷 症状 肛门下坠 痔核脱出 需手回纳 便血色鲜或淡 面白无华 神疲乏力 少气懒言 纳少 便溏 舌脉 舌淡胖 边有齿痕 苔薄白 脉弱 治则 补气升提 方药 补中益气汤加减 5 内痔的辨证施治 16 熏洗法 适应症 各期内痔及内痔脱出 脱肛 方法 加水煮沸 先熏后洗或热敷 功用 活血止痛 收敛消肿 方药 五倍子汤 苦参汤 外治法 5 内痔的辨证施治 17 外敷法 适应症 各期及术后换药 方法 敷患处 功用 消肿止痛 收敛止血 祛腐生肌 方药 五倍子散 5 内痔的辨证施治 18 外治法适用于各期内痔 内痔嵌顿肿痛 出血等 塞药法 栓剂 栓剂 方法 塞入肛内 功用 消肿止痛止血 药物 痔瘘栓 九华栓等 枯痔法 枯痔散 枯痔疔因副作用大 现基本不用 5 内痔的辨证施治 19 明确痔的本质 不可 见痔就治 痔的疗效标准是症状解除 不是消除痔体 无症状的痔无需治疗 有症状的痔无需根治 严格掌握手术适应症 6 治疗原则 20 肛垫粘膜保护剂 Johnson MSD Martin 1980 ATZ上皮保留术 金定国 2000 肛垫悬吊术 Hiller 1982 Nivatvons 1982 Longo 1998 PPH技术 Longo 1999 7 内痔的其它治疗方法 21 Treitz肌保存术 Gemsenjager 1982 肛垫保存术 高野正博 1989 铜离子电化疗术 压缩疗法 痔切闭术 7 内痔的其它治疗方法 22 用药前 用药后2小时 用药后6小时 用药后12小时 肛垫粘膜保护剂 太宁栓 Titanorene 23 ATZ上皮保留术 1 2 ATZ的位置 24 ATZ上皮保留术 2 2 25 肛垫悬吊术 1 2 肛垫的活动与Treitz的关系 26 合理的注射疗法 Hiller 1982 合理的套扎疗法 Nivafvons 1982 肛垫的正常位置 Treitz悬吊 肛垫悬吊术 2 2 27 肛管扩张器 CAD33 导入肛管 通过CAD33导入肛镜缝扎器 PAS33 导入痔吻合器 HCS33 将脱垂的粘膜层置入HCS33头部的空腔中 击发并发切除 PPH技术 1 3 28 PPH技术 2 3 手术前 手术后 29 PPH技术演示 PPH技术 3 3 30 1 椭圆形切口 勿牵引皮肤防止Treitz肌变位a错误b正确 2 切除病变组织 保留内括约肌表面的Treitz肌 Treitz肌保存术 1 2 31 3 缩小创面 使Treitz肌束呈疏松状态排列为宜 4 A粘膜闭式单层缝合B皮肤半闭式缝合 Treitz肌保存术 2 2 32 1 切除痔表面上皮 呈葫芦状 2 痔根部结扎 肛垫保存术 1 2 33 3 沿上皮切缘锁边 4 同一根线横向缝合 肛垫保存术 2 2 34 铜离子电化疗术 35 压缩疗法 36 痔切闭术 37 结扎及缝扎疗法 38 注射疗法 39 1 定义 发生于肛管齿线之下 由痔外静脉丛扩大曲张 或痔外静脉丛破裂或反复炎症纤维增生而致的疾病 2 特点 肛门坠胀 疼痛 有异物感 二外痔 40 根据临床症状 病理特点和过程不同分为 结缔组织性外痔 静脉曲张性外痔 血栓性外痔 炎性外痔 3 分类 41 4 鉴别诊断 血栓性外痔 多发生于3 9点 突然肿起 疼痛剧烈 形如葡萄 色青 质硬 静脉曲张性外痔 触之柔软 腹压增大时 由于充血 肿块增大 色紫暗 变硬 便后按摩肿块体积可缩小 结缔组织性外痔 肛门缘皱襞的皮肤发生结缔组织增生 肥大 质地较软 痔内无曲张的静脉丛 排便及增加腹压时皮瓣无变化 42 5 治疗 血栓性外痔 内治 血热瘀阻 肛缘肿物突起 疼痛剧烈难忍 肛门坠痛 局部可触及硬结节 色紫暗 伴便秘 口渴 烦热 舌紫 苔淡黄 脉弦涩 治则 清热凉血 消肿止痛 方药 凉血地黄汤加减 外治 苦参汤熏洗 外敷消痔膏 其它疗法 血栓剥离术 43 静脉曲张性外痔 内治 湿热下注 便后肿物隆起不缩小 坠胀明显 甚则灼热疼痛或有滋水 便干或溏 舌红 苔黄腻 脉滑数 治则 清热除湿 活血散瘀 方药 萆化毒汤合活血散瘀汤加减 外治 肿胀明显时 可熏洗 热敷 其它疗法 剥离切除术 5 治疗 44 结缔组织性外痔 一般无需治疗 当有炎症疼痛时 可以苦参汤熏洗 或外敷消痔膏 黄连膏 当赘皮增大 影响肛门清洁时 可考虑手术