2009年广西医院管理年及质量万里行活动评价标准.doc

广西壮族自治区卫生厅“医院管理年”活动（2009年）评价办法与评价标准 2009年7月 第四部分：麻醉管理（50分）第九条：50分麻醉科质量管理39二级以上综合性医院设立独立的麻醉科；三甲医院麻醉科主任应有高级技术职称，二级医院麻醉科主任可为麻醉主治医师或主治以上医师担任。40. 临床麻醉手术台数与麻醉医师之比达1:1.52.0，教学医院至少需达1:2.0（PACU及疼痛诊治人员编制另计）。41麻醉机台数：二级医院0.51台/手术床、三级医院1台/手术床，必备除颤仪，容量泵或（和）注射泵适量。42监测仪：421各级医院具有ECG、SpO2、NIBP等最基本的监测项目，达1台/手术床。422. 二级医院要求：温度监测适量，PETCO2监测适量，有创监测（压力）适量，肌松监测12台。423.三级医院要求：温度监测0.20.4台/床；PETCO2监测0.20.4台/床，（压力）适量；CO监测适量；麻醉气体监测适量；肌松监测2台，便携式监测适量。43科室管理。主任医师/副主任医师、主治医师、住院医师职责明确，三级医师责任制得到落实。（二级医院如暂无高级医师，应落实两级医师责任制）44坚持麻醉前访视病人制度，有麻醉前对病人病情的评估记录。45.建立有麻醉前与病人、病人家属谈话和签字制度并执行。46对择期或限期手术麻醉前有麻醉计划。47对危重疑难病例，有麻醉前讨论或向上级医师咨询的制度。48麻醉记录认真、清晰，能反映手术主要步骤、病情变化及处理。49认真落实术后随诊制度。50有严重不良事件的讨论和报告制度。51认真执行麻醉科医师值班制度。52认真执行麻醉科交接制度。53认真执行麻醉医师司理麻醉时的职责和有关规定。54认真执行药品、输液、输血的核对制度。55认真执行麻醉药品的管理、器材的管理和消毒制度。56有常用麻醉方法的操作规范或有关的注意事项的规定并执行。57有麻醉工作的分类登记、抢救工作和会诊登记。58有对质量的经常性监控，检查措施。59. 至上年度止，5年累计的麻醉死亡率低于万分之二（二级医院麻醉死亡率3/万）。60. 上年无负主要责任以上的麻醉事故。61. 上年无医疗纠纷，如有纠纷，麻醉科确实无过错者（包括医疗差错），按无纠纷计。62.有上年全麻、硬膜外、神经阻滞、联合腰麻硬膜外麻醉及连续腰麻的并发症发生率的统计。2222 2 222222222113212 2 222 2239一项不符合要求扣2分。40达不到标准则比例每下降0.1扣1分。41.麻醉机台数达不到标准比例则每下降0.5扣1分；无除颤仪扣1分；容量泵和注射泵缺其中一项扣1分。421每缺一个项目扣1分，达不到标准比例则每下降0.1扣0.5分。422无温度监测扣0.5分，无PETCO2监测扣1分，无有创监测（压力）扣1分，无肌松监测12台扣0.5分。423每缺一个项目扣1分，达不到标准比例则每下降0.1扣0.5分；无有创监测扣0.5分；无麻醉气体监测扣0.5分；无肌松监测扣0.25分，只有1台扣0.05分；无便携式监测扣0.25分。43采取暗访和现场调查的形式了解各项制度或工作流程的落实情况，制度不健全，缺1项扣0.5分；1项制度落实不到位扣1分；提问科主任、护士长各1人，1人对1项核心制度回答不正确（或不完善）扣1分；抽查医务人员3人对相关职责和医疗制度的知晓情况，1人回答不正确扣1分，回答不全扣1分。44随机抽查10例手术病人，未访视无评估记录扣0.5分/例。45随机抽查10例手术病人，制度落实不到位扣0.5分/例。46随机抽查10例手术病人，制度落实不到位扣0.5分/例。47-58采取暗访和现场调查的形式了解各项制度或工作流程的落实情况，制度不健全，缺1项扣0.5分；1项制度落实不到位扣1分；提问科主任、护士长各1人，1人对1项核心制度回答不正确（或不完善）扣1分；抽查医务人员3人对相关职责和医疗制度的知晓情况，1人回答不正确扣2分，回答不全扣1分。有下列情况之一者，每项扣3分：施行麻醉的场所，不具备以下一项者：供氧、监护仪、气管插管与人工通气装置、吸引器、急救药品。一名麻醉医师同时独立进行两台或两台以上麻醉。县级（二级）以上综合医院未设置麻醉恢复室。59死亡率每超过标准扣2-5分。60发生麻醉事故扣5分。61发生医疗纠纷每例扣1分62每缺一项统计扣1分。第五部分：临床用药管理（70分）第十条：合理用药63.合理使用药物。 认真贯彻落实卫生部处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004285号）、卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物应用管理的通知（卫办医发200848号）、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）、精神药品临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则，做好处方点评、药品不良反应报告、合理用药监测和药品使用动态监控工作。健全药事管理组织，完善管理制度、管理措施，努力做到安全、有效、经济用药。7063（评分见考核细则，另发）第六部分：临床实验室管理（90分）第十一条：70分 加强临床实验室管理工作，提高临检质量。64.实验室集中设置，统一管理，建立完善的临床实验室质控保证体系；建立健全并严格执行各项规章制度及各项检测的标准操作程序；严格遵守相关技术规范和标准，保证临床检验质量；建立临床实验室“危急值”报告制度并执行。65.加强病理科质量管理，按照病理科质控标准开展质量控制。502064临床实验室，按照广西壮族自治区医疗机构临床实验室考核评价标准考评。65按照广西壮族自治区二级以上医疗机构病理科评价标准评审考评。第十二条：20分合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。66医院成立独立输血科，并有完善的相关制度。具备为临床提供24小时配备、供血服务的能力，保证无非法自采供血，临床用血来源于指定血站。制定有临床应急用血预案。67. 血液保存符合要求，有关记录规范完整，交叉配血方法无差错，输血前检验项目完善。68格掌握临床输血指征，履行审批手续，签订输血治疗同意书达100%。建立输血质量全程监控制度，实施控制输血感染方案，严格执行输血技术操作规范；完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。69三级医院成分输血比例85%，二级医院成分输血比例65%。556466查看成立输血科及输血管理委员会的文件资料及相关制度，未成立输血科扣2分；未成立相应组织扣1分；没有完善的相关制度扣2分。制度执行不到位1项扣1分。查当年全院用血资料，发现非指定血站供血且未履行审批手续扣2分。缺应急用血预案扣2分；发现有非法自采供血液者本项不得分。67. 查交叉配血记录及血液出入库记录，记录不规范、不完整每份扣1分，无储血专用冰箱扣2分，冰箱温度不达要求扣2分，交叉配血方法不当扣3分，发生一例差错扣5分，输血前检验项目每缺一项扣1分。68抽查各临床科室10份输血病历，不符合输血指征或无审批、无输血记录或用血查对资料不全每例扣2分；不签订输血治疗同意书1例扣3分；现场了解2名输血患者对输血必要性、不良反应与继发疾病、输血前需做相关检查的知晓程度，1人不知晓扣1分；缺少质量监控措施或执行措施不到位一处扣1分。69从血站及医院输血统计资料查成份输血率指标完成情况，成份输血比例每降低5%扣2分。第七部分：感控管理（100分）第十三条：100分规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。70. 医院按规定建立健全医院感染管理组织。配备专职人员，持证上岗，专职人员每年接受专业培训，各项规章制度健全并落到实处，每年专题研究工作会议不少于2次。开展医院感染病例监测和消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，方法正确。71. 开展口腔诊疗业务的医疗机构应贯彻落实卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范和卫生厅广西壮族自治区医疗机构口腔诊疗专科医院感染管理规范（试行）。开展内镜（腹腔镜）诊疗业务的医疗机构应贯彻落实内镜清洗消毒技术操作规范，要求分设单独的诊疗室和清洗消毒室；上、下消化道内镜的诊疗应分室或分时间段进行；消毒设备齐全（流动水槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器及其他必备的耗材等）；有经培训的消毒人员、设施；有正确的消毒、灭菌流程、胃镜每镜不得超过3人/小时；内镜及附件有储存专用柜；定期进行消毒、灭菌效果的监测。72. 手术室、供应室的医院感染管理工作。供应室落实广西壮族自治区消毒供应室管理规范及配套文件的情况。73.重症监护病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生儿室等部门的医院感染管理工作，尤其是重点区域工作人员的手卫生设施的配置及应用情况。74.医疗机构贯彻落实医疗废物管理条例及配套规章、文件。有经培训的人员负责相应的工作；有分类收集方法、工具和工作流程；有交接登记，标识清楚；有安全防护设施、用品并利用。84025171070. 查阅资料（实地查文件、制度、从业人员配备、全员培训情况、工作计划、感控数据监测及管理、分析、利用、总结等）、询问主任委员、委员，是否了解职责及有关内容。一项未到位按评分细则扣1分。71. 现场调查及询问相关人员。发现未达评分细则要求的，一处扣2分。72. 现场调查。发现未达评分细则要求的，一处扣2分。73.抽查ICU、病区、手术室、新生儿室、产科、急诊科、口腔科、发热/肝炎/肠道诊室、检验科、输液室等，查看手卫生设施及手卫生相关物品的消耗和应用等，发现一处未达要求的扣2分。74.查文件、现场查看、询问相关人员对有关知识的了解。发现一处未做到按评分细则扣2分；医用垃圾做不到由指定的具有处理资质的单位统一回收处理扣5分。第八部分护理管理：（100分）第十四条：12分建立健全护理管理组织体系，健全护理工作制度，责任明确。75.护理管理部门根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系，实行目标管理责任制，结合医院实际，制定护理工作规划、年度计划并进行经常性的监督检查，年度目标达标率95%。76.制定和健全护理核心制度。包括分级护理制度、病区管理制度、交接班制度、查对制度、医嘱执行制度、护理文件书写制度、抢救制度、急救物品管理制度、药品、器材管理制度、差错报告和处理制度、消毒隔离制度等，护士知晓。77.各级护理人员职责明确；有健全的的护理人员考核评价制度及三级或二级考核评价管理组织。78护理部设置护理质量管理委员会进行护理质量管理，职责明确，每季至少进行一次科室质量考核，收集信息，对主要及普遍存在的问题分析与反馈，提出整改意见，并追踪落实改进。234375.查护理部资料，了解有无完善的护理管理组织及开展工作情况：三级医院实行三级护理管理，护理部设专职主任1名、副主任2名，科护士长、护士配备齐全，符合工作需要；二级医院实行二级护理管理，护理部设专职主任1名、副主任不少于1名，护士长配备齐全，符合工作需要。查阅护理部各岗位职责、成员分工。无完善管理组织扣1分；无切实可行的护理工作规划及年度计划各扣1分；每月护理部进行督查少于1次扣1分；年度目标达标率95%，每下降5%扣1分。76.查阅护理规章制度，各科疾病护理常规，技术操作标准，要求成册并及时补充、修改、完善，重点查核心制度。缺一项核心制度扣1分。询问4名护士，1人不知晓其中某一项核心制度内容扣1分，知晓内容80%扣1分。抽查内、外各1个病区护理工作制度执行情况，做不到1项扣1分。77查阅各级人员职责、护理人员三级或二级考核评价管理组织、制度、职责。抽查各级护理人员共4人，了解职责的知晓情况，1人不知晓扣1分；查2007年全院各级各类护理人员考核评价记录。无护理人员考核考评制度扣1分；三级或二级考核评价管理组织不健全，缺一级扣1分。抽查2个科室护工使用情况，存在护工做护士工作的1人扣1分。78.设置护理质量管理委员会（或质量控制领导小组），职责明确，查委（成）员名单、查质控管理工作记录、检查2007年、2008年上半年开展质量监测工作情况、查护理部质控管理工作记录等，每少一次扣2分；查科室整改情况，整改措施督查及落实不到位一处扣1分。第十五条：42分健全各科管理制度、疾病护理常规、技术操作规程；落实护理质量考核办法和持续改进方案；做好重病护理，做好基础护理，提高护理质量。79.病区护士熟知岗位职责、各科疾病护理常规、各项技术操作规程及各种仪器设备操作标准可行及完备；有健全的管理制度，各项工作落实情况；各种抢救药品及器材处于备用状态，完好率100%。80.临床各科、门诊、急诊、手术室，消毒供应室、ICU、CCU、产房有健全的质控组织和制度，定期开展工作。各病区、科护士长按计划开展科室质量管理工作，病区每半月、大科每月进行一次护理质控及评价工作，制定整改措施，认真追踪改进。81.护理环节的管理。制定共性及具有科室工作特点的个性护理措施并切实执行，认真、正确执行医嘱，严守“查对制度”，做好危重病人的基础护理，防范与减少患者跌倒事件发生，防范与减少患者压疮发生，提高护理质量。护士对患者入院、出院、用药、治疗、特殊检查、围手术期等要提供规范的服务。护士能掌握患者的病情，落实相应护理措施。护工不能从事护士工作。553279.查5个科室（部门）的管理制度、各班各岗位工作职责，有疾病的护理常规、护理技术操作规程、护士使用的仪器、设备操作规程，缺一项扣1分；查看抢救药品及器材的完好情况：缺一种抢救药品扣2分；抢救器材完好率100%扣2分。询问护士4人，了解科室疾病护理常规或操作规程的知晓情况，1人不知晓扣1分。80.查看大科、病区有无质控组织、职责、制度、计划、记录，缺一项扣0.5分；质控组织未按计划开展工作发现1次扣1分；对存在问题不分析、无整改措施扣2分、不追踪落实改进扣3分；抽查2007、2008年质量监控资料：制度、计划、记录，缺一项扣0.5分。 81.1.各病区有切实可行的查对制度、交接班制度、分级护理制度。缺一项扣1分。现场提问7个科室各1名护士，了解查对制度的落实情况，1人回答缺1项扣1分。81.2.有成文的护理差错事故防范报告和管理制度，未制定的扣1分；发生护理差错未按程序上报、讨论、分析一次扣5分，未落实改进措施一次扣3分。81.3.护理分级标志不清楚、不统一，不符合分级护理指征，病人不知晓护理等级1人扣5分。81.4.查危重、长期卧床、一级护理病人10人，对危重及一级护理病人的护理措施落实不到位，发现1例1处扣3分；责任护士未能主动巡视病人、不掌握病人病情、不及时发现病情变化及报告1次扣3分；对压疮高发及压疮病人有评估、有备案、有追踪、有记录。未备案，发生压疮1例扣5分。81.5.无护理风险管理制度及防范措施各扣1分； 无突发事件应急预案扣2分；提问2名护士1人不知晓扣1分。81.6.因护理工作不到位为主要诱因发生的医患纠纷一例扣10分、事故扣20分（可倒扣分，并取消评优资格）。81.7.查2个手术科室各1例术前预防用药病例，有1例不按照围术期规范时间要求用药扣2分；抽查其他科室的病人从入院、出院、治疗、特殊检查等住院全过程中，有一个服务项目不到位、不规范每项每次各扣1分。 81.8.一级护理病人（家属）生活护理是否由护士或护工协助护士或护士指导家属完成。做不到一处扣1分。第十六条： 28分强化“三基”“三严”训练82.护理部、科护士长以身作则，对护理人员进行基础理论、基本技能、基本知识的训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度的作风。理论考试合格率100%。2882.护理部、大科、病区的培训制度、计划及分层培训落实情况。一处落实不到位扣1分；抽取护理部、科护长、护士长、副主任护师、主管护师、护师、护士等各级各类护理人员共20人，进行“三基”知识的考试，1人不合格扣2分；抽查护理人员7名（内、外、重症监护病房、急诊科），现场考核护理基本技术操作、护理专科技术操作、监护仪、呼吸机等操作及专科病人病情观察等，1人不及格扣2分（三基考试可倒扣分）。第十七条：5分以病人为中心，临床护理工作体现人性化服务。83.健康知识宣传、病房须知介绍，适宜地与病人交流，向病人提供适当的服药及治疗的告知服务。583.查5个科室各1名病人了解健康教育开展情况，未开展健康教育扣1分；未介绍住院须知1人1次扣1分；病人（家属）不知道自己病情（特殊情况除外）及护理级别各扣2分；危重及一级护理病人（家属）不知道责任护士是谁扣1分；未向病人介绍服药或治疗注意事项各扣2分；无健康教育资料扣1分第十八条：5分护理文件书写符合规范要求，开展质量评价。84.按病历书写规范（试行）进行护理文书书写，护士能准确、客观连续地对为病人采取的护理措施进行护理文书书写；对护理文书的书写执行情况实行质量监控与改进。584.查5个科室，其中3位危重病人，2位一级护理病人的病历，查体温单、医嘱单、一般护理记录、危重患者护理、危重患者转科交接记录等，发现记录不规范1例1处扣0.2分，无危重患者转科交接记录1例扣1分；医护记录不吻合1例扣3分；未实行质量监控与改进扣1分。第十九条：6分手术室、消毒供应室与临床保持良好的沟通制度，满足临床工作的需要。85手术室护理人员主动配合临床，开展术前访视、术后访视评估工作，体现人文关怀。86供应室主动为科室下收下送消毒灭菌用品并符合无菌配送原则。有健全的工作制度及各种灭菌监测规定、技术操作规程，护士知晓。3385查手术室术前、术后访视制度、内容、职责及访视记录，缺1项扣1分，未开展术前、术后访视和评估工作各扣1分；择期手术术前访视70%扣1分。86未实行（每天2次）下收下送消毒灭菌用品扣2分；下收下送过程不符合无菌配送原则发现1处扣1分；查工作制度及工作流程、各种灭菌监测规定、技术操作规程，缺1项扣1分；提问护士对工作制度及工作流程、各种灭菌监测规定、技术操作规程的知晓情况，1人1项不知晓扣1分。第二十条：2分建立护士注册管理信息系统，规范护士执业行为。87建立护士注册管理信息系统，规范护士执业行为。287无护士注册管理信息系统不得分。未使用该系统扣2分。 第九部分：医疗服务与医德医风建设（100分）第二十一条：11分建立和完善行风管理组织机构88医院院长贯彻“谁主管、谁负责”的原则，对行风建设负总责，把维护群众利益作为医院第一位责任，成立行政一把手任组长的行风建设领导小组，领导小组下设办公室，并明确领导小组及办公室的工作职责。89行风建设与医院管理年活动、质量万里年活动紧密结合起来，做到一起研究部署、一起监督检查、一起考核落实。要求每季度部署、监督检查、考核1次以上。90制定行风建设工作方案，对行风工作进行责任分解，院长与副职领导、副职领导与科室主任、科室主任与科员层层签订责任状，做到责任到人。组织人员定期对方案的落实情况进行检查和通报，每季度至少1次以上。34488查资料。要求医院以红头文件下发，未发文或不是红头文件、非行政一把手任组长的不得分；按照要求成立领导小组，但未在文件中明确领导小组工作职责的，扣2分。89查文件、会议和工作记录。部署、监督检查、考核每少一次扣2分。90查文件和资料：工作方案和责任分解要求用红头文件下发,责任状要求按责任分解的内容签订。无方案不得分，有方案无责任分解扣3分，未签订责任状扣3分，签订责任状但内容无针对性扣2分。未做到每季度1次的，每少一次扣2分。第二十二条：25分院容院貌与医疗诚信服务91落实卫生厅十五条便民措施，优化流程、简化环节、布局合理,提供便捷、准确、有效的导医服务，实行分类或分散挂号，做到有导诊咨询台、有候诊椅、有饮水设施、有轮椅、有电话等；各项辅检结果报告单管理到位、节假日可正常办理出入院手续，并根据需要延长门诊服务时间的措施。92医院内标识牌指示明确、醒目、整齐划一。有就诊流程图、有服务指南。93按广西卫生厅下发的关于在全区医疗机构开展“惠民”病房的指导意见（桂卫医2006140号）实施“惠民”措施。94按自治区卫生厅关于医疗机构间影像检验、医学检验互认工作的实施意见开展化验检查结果互认工作。95为病人提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境。门诊单独诊室或诊床之间有隔帘，医师给病人诊疗时无其他病人围观。96医院环境清洁美观，地面无杂物、无烟头、无痰迹、窗明几净、卫生间洁净、病房通风良好，保持空气清新，医疗区严格禁烟。97服务态度和蔼，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，着装整洁、服务规范，能根据专业特色向病人介绍有关注意事项、定期召开患者座谈会，听取患者和家属对医疗服务的意见和建议。98缩短各种等候和各项检查预约、报告时间，创造条件，开展预约挂号服务；挂号、划价收费、取药等服务窗口，等候时间10分钟；大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间48小时；一般常规检验、心电图、超声影像常规检查项目自检查开始至出具结果30分钟；术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟。急诊检查自检查开始至出具结果30分钟。4222334591实地检查。不按卫生厅要求制定便民措施的，每少1项扣2分；没有导医服务的，扣2分；无分类或分散挂号缺一项服务项目扣2分；其他服务项目每缺1项扣2分（提供的设施以基本能满足患者需求为标准）。辅检结果报告单管理不到位、其它措施服务不到位等 1处扣1分。92现场查看。每发现一处无标识牌扣1分，急诊科标识无亮化每处扣1分。无流程图、无服务指南各扣2分。93未开展“ 惠民”病房扣2分；床位每减少1%扣1分。94未制订相应的管理办法扣1分；未开展该项工作扣2分。 95现场查看。就诊环境不清洁，每发现一处扣2分；无单独诊室或诊床之间无隔帘扣1分，发现有病人围观（超过一医一患）一处扣1分。96现场检查，有一项不符合要求扣1分。97随机现场检查6个服务窗口，工作人员有一处不符合文明服务要求扣1分；调查10位病人，患者对经治的三级医师、责任护士的姓名以及诊断、治疗方案等不了解或没有得到必要的说明和解释，有一项不符合规范化服务要求扣1分。（此项采用明查暗访）98现场查看，计算挂号、划价、取药等候时间，超时者此项扣2分；抽查CT、大型X光、MRI等大型检查者5例，门诊检验、心电图、B超常规检查者各2例，抽查术中冰冻病理检查病例2例，以上检查项目，发现一例超时报告结果的扣1分。第二十三条：12分医德医风教育及质量万里行活动的宣传工作。99制定年度医德医风教育计划和措施，通过多种形式开展医德医风教育。年内至少组织一次廉政文化活动，二次以上全院性医德医纪和法律法规教育。开展岗前培训和院内评优表彰活动。100加强医德医风的宣传工作。年内至少出版三期以上宣传版报，有四篇报道在同级及以上报刊、网络上发表；在医院局域网或宣传栏内开辟专栏，做好“质量万里行”活动主题内容的宣传、教育，积极推动活动有序开展。4899检查相关制度计划和措施、开展教育的文字、影像资料和培训签到本等。无制度计划扣2分；未开展廉政文化活动扣2分；全院性的医德医风教育活动每年少于2次扣2分，未开展岗前培训的扣2分，未开展院内评优及表彰扣2分。100查资料，不按要求开展宣传教育活动的，每少一项扣2分；未开展“质量万里行”活动主题内容的宣传、教育此项不得分。第二十四条：20分行风建设与治理医药领域商业贿赂工作101建立医药购销廉洁公约制度。医院在与供应商签订药品、器械材料等购销合同时，要同时签订医药购销廉洁公约，明确约定医药生产、经营企业及其营销人员不得以回扣、提成等不正当手段促销；制定医务人员在医疗活动中向患者索要馈赠的处理规定。102按照治理商业贿赂专项工作要求，按照卫生部、区卫生厅下发的防控商业贿赂的各项规章制度，结合单位实际，制定相关制度和措施，认真抓好落实。103建立大额医疗费用开支征求患者意见制度。制定必检项目事先须与患者讲明，要用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言做好医患沟通；费用较高的药品、医用耗材、检查、检验等项目须征求患者同意的制度，特诊特治、创伤性诊疗、临床试验性治疗和大额医疗费用开支项目等，病人书面知情同意率100%。104制定既有激励又有约束的分配制度，将工作岗位、工作技术和风险程度、工作数量、服务质量与效率、医德医风等作为分配要素纳入综合目标考核体系。不得将医疗服务收入直接与个人收入挂钩；分配方案不得有对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等医疗服务实行“开单提成”的办法，不得有刺激医务人员开大处方、滥检查等内容。医院严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”等办法；医院不准向科室或个人下达创收指标；严禁科室承包。105完善医患沟通制度、病人投诉处理制度。公开投诉电话号码、地点、接访时间，及时受理、处理病人投诉，化解医患矛盾；每月有专人收集病人对医院服务的意见并及时改进。106医务人员医德考评制度。使用计算机管理系统进行考评管理，并将考评结果作为奖惩、晋升、聘用的重要依据。3 24533101查看医药购销廉洁公约书及相关制度，无制度扣1分；每少一个供应商签订的扣2分，只约定供应商、不约定医院自身的不得分，无医院负责人签名和盖有双方单位公章的不得分，医院负责人只盖私章不签名不得分。102查资料，无制度的不得分；制度不全扣5分；有制度落实不到位扣5分。103查文件资料和病历。未制定大额医疗费用开支征求患者意见制度不得分。未按制度规定开展知情同意的，每发现一次，扣2分。104查医院、科室两级劳务分配方案，抽查劳务费分配计算明细表；向10位职工了解医院科室分配情况。如薪酬分配原则、标准、程序不公开透明、未体现分配制度的要求扣3分；如发现有刺激医务人员开大处方、滥检查、滥用药、乱收费等内容规定，扣12分；检查发现开大处方、滥检查、滥用药、乱收费，每发现一处扣5分；将药品收入与分配挂钩的扣5分、给科室下达创收任务、有科室承包的扣12分。检查医院有无使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽病人的行为，如发现有一例扣2分。105查医患沟通制度，并抽查3个科室了解实施情况，有一处落实不到位扣1分；拨打投拆电话、接通率50%扣1分；查病人投诉处理、改进记录，发现一次不及时受理扣2分，不改进扣2分；查党办（纠风办）开箱、处理、改进记录，一处做不到扣2分；出现病人家属集体越级上访的，每出现一次扣3分。106查制度和档案。无制度、未开展考评的不得分，未实行电子档案管理的扣2分；考评结果不与奖惩、晋升、聘用挂钩的扣3分。第二十五条：20分加强行风监督与效果评价107建立纠风工作责任制、健全行风社会监督评价制，聘请行风社会监督员，定期（每年不少于2次）召开社会监督员会议，征求对医院医疗质量和医疗服务的意见和建议，并采取针对性措施。108严格执行“八项行业纪律”，严肃查处向患者及其家属索要“红包”和其它财物，患者主动赠送的要及时按规定退回或上交。109医疗机构不得设立“小金库”，严肃查处接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂、基建工程等生产、销售企业或个人以各种名义给予的回扣，对违法违纪行为进行严肃处理。110医疗机构不得使用回扣、提成及其他不正当手段从其他医疗机构招揽病人。111医院工作人员违反行业行风管理规定，应与执业医师考核、护士执业证书再次注册、资格聘用等挂钩。112鼓励患者参与医疗服务质量管理。开展住院及出院病人满意度调查，病人满意度分别达到90%和80%。（医院负责提供病人的详细住址、电话）113职工对医院管理组织机构和领导工作满意度80%。2342252107查资料。未建立纠风工作责任制度或有制度无落实、未聘行风社会监督员不得分。社会监督员会议每年少于1次的扣2分，对提出意见和建议未采取措施的扣2分。108收受、索要“红包”、开单提成和乱收费等群众关心的热点问题未能处理不得分。109医院设立小金库的扣4分。发现有违法违纪