光山县乡镇中学营养监测套表.doc

河南省“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学校基本情况表 为了解学校开展“农村义务教育学生营养改善计划”（以下简称“计划”）基本情况，请学校主管校长如实填写下表，并加盖填写单位公章。河南 省 信阳 市 光山 县 学校 某初级中学 （单位盖章）填表人： （签字） 学校编号: 填表日期：2012 年 10 月 28日（学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号）一、 基本信息1、 学校性质：3 1教学点 2中心小学 3普通初中 4九年一贯制学校 5完全中学 6其他，请说明2、 学校所在地：21县城 2乡镇所在地 3村里3、 学生总数 人，共有 年级，共 个班级，从初中一年级 到 初中三 年级 。4、 学校寄宿生 人，其中享受国家“一补”的学生人数 人；小学生补助标准 元/人/学年，初中生补助标准 1250 元/人/学年；享受地方补助经费的学生 人，小学生补助标准 元/人/学年，初中生补助标准为 元/人/学年。二、 学生就餐情况1、参加“计划”学生，从“计划”中获得补助标准为 3 元/人/天，每学年以 100 天计算。2、国家3元钱补助采用的供餐方式：没有此项供餐方式时填“0”人）食堂供餐 0 人，企业（单位）供餐 615 人；家庭个人）供餐 0 人。3、 对于“学校食堂供餐”的学生，经费的使用形式是（可多选，请在每项后选择“有”或“无”）1为学生提供免费的一顿饭 1）有 2）无2在学生餐中提供独立的一到两份饭菜 1）有 2）无3为学生提供免费的副食、学生自己承担主食 1）有 2）无4融入学校日常伙食中 1）有 2）无5其它方式 1）有 2）无 如有，请说明： 4、对于企业（单位）供餐的学生，企业（单位）供餐形式是（可多选，请在每项后选择“有”或“无”）1包含饭菜的学生餐 1）有 2）无2学校供餐的基础上提供食物加餐 1）有 2）无3固定的食物作为独立的早餐、午餐和晚餐 1）有 2）无4课间加餐 1）有 2）无5、对于企业（单位）供餐的学校，如果提供食物加餐或课间加餐，食物的种类主要是：（可多选，请在每项后选择“有”或“无”）1牛奶 1）有 2）无如果有，牛奶的品种是： 2） 1）普通鲜奶 2）学生奶 3）酸奶 4）其他奶制品，是 ；如果有，供应频率约为 5 次/周；（2）蛋类 1）有 2）无1）煮鸡/鸭蛋 2）卤蛋 3）咸鸡/鸭蛋 4）其他蛋类制品，是 ；如果有，供应频率约为 0 次/周3豆类 1）有 2）无如果有，豆类的品种是： 1）豆腐干 2）豆浆 3）其他豆制品，是 如果有，供应频率约为 0 次/ 周；4肉类 1）有 2）无如果有，肉类的品种是： 1） 1）火腿肠 2）熟肉制品 3）其他肉类制品是 ；如果有，供应频率约为 3 次/周5主食 1）有 2）无如果有，主食的品种是： 1） 2） 1）面包 2）饼干 3）馒头 4）其他米面制品，是 ；如果有，供应频率约为 2 次/周6蔬菜 1）有 2）无如果有，蔬菜的种类是 ；如果有，供应频率约为 0 次/周；7水果 1）有 2）无如果有，水果的品种是： 1）新鲜水果 3）果汁果脯 3）果脯/果干 4）其他水果制品，是 如果有，供应频率约为 0 次/周；8其他食物 1）有 2）无 如果有其他食物，请说明 （限10字）如果有其他食物，供应频率约为 0 次/周如提供食物加餐或课间加餐，每周提供食物的种类及口味：1每天都一样2每天口味不同，而食物种类相同3每天口味不同，有一些食物的种类不同4每天的食物种类和口味都不同三、学校是否有食堂？1有 2无（如果选2，请跳到第四部分）1、学校食堂经营方式：1学校自己管理 2个人承包 3公司承包 4其他（请说明）2、工作人员有 6 人3、学校食堂操作间（厨房）的面积 70 平方米。4、是否有餐厅：1有 2无 如有餐厅，面积为 570 平方米。如有餐厅，是否有桌椅： 1有 2无5、厨房地面：1水泥 2砖 3土 4其他，是 6、厨房墙壁：1水泥 2瓷砖 3涂料 4砖 6其他，是7、学校食堂一天提供几顿饭？ 3 （顿）7、1食堂是否提供早餐？ 是 否几点提供早餐： 7点 （按24小时填写，如早上7点，应填写7点）；早餐提供下面哪些食物（多选）：1主食 2咸菜 3蔬菜 4肉类或鸡蛋 5豆类 6牛奶 7水果7、2食堂是否提供午餐？ 是 否几点提供午餐： 11：40餐 （按24小时填写，如早上11点，应填写11点）；午餐提供下面哪些食物（多选）：1主食 2咸菜 3蔬菜 4肉类或鸡蛋 5 豆类 6牛奶 7水果7、3食堂是否提供晚餐？ 是 否几点提供晚餐： 17：30 （按24小时填写，如下午5点，应填写17点）；晚餐提供下面哪些食物（多选）：1主食 2咸菜 3蔬菜 4肉类或鸡蛋 5豆类 6牛奶 7水果8、学生在校饮水情况（可多选）1学校提供开水 2学校提供桶装水 3学生直接饮用自来水4直接饮用井水/河水 5不供应饮用水 6其他（请说明）9、食堂是否为教师供餐？ 是 否供餐教师数：早餐 人，午餐 人，晚餐 人。四、健康教育课情况：1、学校开设健康教育课了吗？1开设了， 2开设了，但没上过 3开设了，但不是定期上课 4开设了，并且定期上课，（如果选择1，请跳到第五部分）。2、学校多长时间上一次健康教育课？1基本不上 2小于1次/月 31次/ 月 41次/ 2周 51次/周3、谁讲授健康教育课？1专职卫生教师或健康教育老师 2体育课教师 3其他任课教师五、其它信息1、学校是否种植蔬菜/水果，养殖畜/禽等，用于补贴学生饮食1是 否（如果选否，则跳到第2题，如果是，学校种植蔬菜/水果，养殖畜/禽的情况（可多选）1种植蔬菜/水果 2养殖畜/禽 3其它（请说明）。2、学校是否收取学生伙食（管理）费（单选）1不收取 2收取，收取标准是 元/人/年3、除国家的“一补”和“计划”经费外，学校是否有其他经费或项目开展学生营养改善工作？1是 2否（如选择“否”，跳至问题4）其他经费开展的学生营养改善有下列哪些（可多选，请在每项后选择“有”或“无”）？1提供食物 1）有 2）无2如果提供，请说明食物类型可多选）1）牛奶 2）鸡蛋 3）豆类 4）肉类 5）主食 6）蔬菜 7）水果 8）其他2营养知识的宣传教育 1）有 2）无3改善学校食堂设施： 1）有 2）无4食物强化 1）有 2）无5资助学校种植蔬菜、水果或饲养牲畜 1）有 2）无6其他营养改善措施， 1）有 2）无，如有请说明（限20字）这些学生营养改判工作的经费来源是：（可多选）1省/市/县财政 2非政府组织（如扶贫基金会等） 3企业/公司 4个人4、过去一年内，学校是否为学生统一服用驱虫药物？1是 2否 如果已统一服药，服药日期为： 年 月 日5、对“农村义务教育学生营养改善计划”有哪些意见和建议？（限40字） 河南省“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测供餐单位供餐调查表（表3） 为了解学校开展“农村义务教育学生营养改善计划”（以下简称“供餐单位的供应情况，所有参加监测的学校及其供餐单位管理员每两月如实填写并提交下表。河南 省 信阳 市 光山 县 单位： 初级中学 学校单位盖章）填表人（签字）： 学校编号: 填表日期：2012 年 10 月 31日（学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号）请在下表填写两个月内（从年月到年月），学校食堂三餐的就餐人数和天数（未提供某餐填0）早餐午餐晚餐人数天数人数天数人数天数一年级000000二年级000000三年级000000四年级000000五年级000000六年级000000初中一年级150401004015040初中二年级13040904013040初中三年级11040904011040食物购买记录表食物名称两月前结存量（斤）入库量（斤）本月底剩余量（斤）废弃量（斤）用途说明米050008000学生食用面022002000学生食用油056000学生食用肉0140000学生食用鸡蛋058000学生食用粉条040000学生食用土豆 0320000学生食用豇豆0120000学生食用藕0100000学生食用西红柿080000学生食用盐040000学生食用其它青菜0130000学生食用米线0180000学生食用请在供餐单位“台账记录制度”的基础上填写两个月内食物购买记录表1、食物：填写采购的所有食物，包括米、面等主食，蔬菜、肉蛋奶等副食以及油和盐。不填写酱、醋、或花椒等调料。2、上月结余存量：到上次填表的最后一天，各种食物的剩余量；3、入库量：包括填表两个月份间，购买、学生上交或学校自产的用于学生的各种食物的重量。4、月底剩余量：到本次填表的最后一天，各种食物的剩余量。5、用途说明：填表这两个月期间消耗的各种食物是否全部由学生食用？销毁多少斤及销毁原因（如食物变质等原因）或发放多少斤？或其它用途使用多少斤？河南省“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学生出勤表（表4）河南 省信阳市光山 县 学校（单位盖章） 填表人： （签字）学校编号: 填表日期: 2012 年 10 月 28日序号日期应到校学生数实际到校学生数事假学生数病假学