蛛网膜下腔出血病例讨论ppt课件.ppt

J04付云芬F53y主诉 突发头痛4天 1 现病史 患者于2012 3 28中午11点左右 在活动过程中突感前额部疼痛 呈搏动性胀痛 数分钟后头痛加重 无法忍受 立即向邻居求救 当时无明显意识障碍 肢体抽搐 大小便失禁 无肢体麻木及无力 家属立即送至当地医院 至医院后曾呕吐2次胃内容物 并感后颈部僵硬 疼痛 当日下午4点左右行头部CT可见桥前池 外侧裂高密度影 考虑 蛛网膜下腔出血 立即行DSA 未见明显动脉瘤 腰穿检查结果及当地治疗均不详 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 现病史 为求进一步治疗3 30转至我院 当时查体 神清 言语正常 颅神经阴性 四肢肌力 肌张力正常 病理征阴性 颈抵抗 克氏征阴性 头颅CT给予尼莫同30mgqid治疗 患者头痛较前稍好转 今以 蛛网膜下腔出血 收入院 13 14 其他 既往史 体健 否认高血压 糖尿病 心脏病病史 否认结核 肝炎等传染病病史及接触史 否认手术外伤及输血史 个人史 生于原籍 否认吸烟饮酒史 无明显毒物接触史 月经及婚育史 15岁月经初潮 5 7 28 30天 末次月经 2012年3月26日 平素月经正常 无痛经 血块 无异常阴道流血史 已婚家族史 母亲高血压病史 父母均去世 病因不详 15 查体 生命体征 T 37 P 76次 分 R 18次 分 BP 144 75mmHg平车入病房 查体合作 皮肤黏膜淋巴 头眼耳鼻口 颈强3指 颈静脉无怒张 颈动脉无异常搏动 听诊未及异常杂音 心肺腹 专科查体 一般情况可 神志清 高级智能正常 颅神经 运动系统 四肢肌力5级 肌张力正常 16 专科查体 续 反射 腹壁反射对称存在 四肢腱反射对称存在 病理反射 双侧Hoffmann征 双侧Babinski征及双划征 Chaddock征 感觉系统 肢体触觉 针刺觉及音叉振动觉正常 共济运动 双侧指鼻试验 轮替试验及双下肢跟膝胫试验检正常 脑膜刺激征 颈抵抗 颈强3指 Kernig征 Bruzinski征 植物神经系统 皮肤划痕试验正常 17 辅助检查 2012 3 28头部CT 桥前池 外侧裂高密度影2012 3 28头部DSA 未见明显动脉瘤2012 3 30头部CT 桥前池 外侧裂高密度影2012 3 30血常规 白细胞总数11 75 109 L NEUT 80 3 血红蛋白及血小板计数正常 肝肾功能 电解质 血糖正常 凝血功能 PT10 1s PT 99 5 APTT19s APTT R0 7 心电图正常 18 病例特点 中老年女性 急性起病 病程4天临床特点 突然起病 主要表现为剧烈头痛伴呕吐既往史 体健 否认高血压及头痛病史 查体 BP144 75mmhg 神清 语利 查体合作 高级智能正常 双侧瞳孔等大等圆 光反射灵敏 眼球活动充分 伸舌居中 鼻唇沟对称 伸舌居中 四肢肌力5级 肌张力正常 腱反射等存 病理征阴性 深浅感觉正常 颈强3指 克氏征阴性 19 病例特点 续 辅助检查 外院 2012 3 28头部CT 桥前池 外侧裂高密度影 外院 2012 3 28头部DSA 未见明显动脉瘤 我院 2012 3 30头部CT 桥前池 外侧裂高密度影 20 定位诊断 头痛 脑膜刺激征阳性 头部CT可见蛛网膜下腔出血 定位于脑血管 21 定性诊断 蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤破裂 最常见 50 85 但患者DSA 血管痉挛 是否复查DSA 什么时候复查 动静脉畸形 多见于青少年且多导致脑内血肿 DSA 不支持脑底异常血管网 DSA 夹层动脉瘤 DSA 血管炎 ANCA颅内静脉系统血栓形成结缔组织病 无免疫色彩 查免疫指标凝血功能异常 检查结果不支持 22 复查DSA 23 24 25 26 并发症 再出血脑血管痉挛脑积水癫痫 27 治疗 再出血卧床 没有证据 血压控制 SP 160mmHg 波动 短效泵入 尼卡地平 拉贝洛尔 艾司洛尔 避免应用硝普钠 因为升颅压作用 毒性 抗纤溶 减少再出血 不改变预后 梗死 本患者 卧床 避免情绪激动 血压监测 28 29 治疗 血管痉挛TCD检测 TypeAClassII 控制颅压降低氧耗改善脑血流量 3H hypertension hypervolumia hemodilution 高血压高容量稀释 0 28 0 34 缺乏证据电解质 Mg2 64mmol L d 不改善脑血流量 增加花费 30 治疗 血管痉挛 续 CCB 尼莫地平 脑保护作用 血管作用球囊扩张 超选择注射罂粟碱患者处理 甘露醇补液尼莫地平 2 5ml h 2ml h 31 治疗 脑积水急性脑积水 多伴脑室内血 伴意识障碍需脑室引流慢性