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糖尿病 指南版 糖尿病的定义 糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾病群高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和 或作用缺陷所致慢性高血糖可致多系统损害 尤其是引起眼 肾 神经 心脏及血管损害各种应激因素可导致急性代谢紊乱如DKA和高渗性昏迷 一 糖尿病的流行趋势 世界糖尿病患者人数排名和发展趋势 KingH etal DiabetesCare2019 21 1414 31 2020 1 25 5 中国 糖尿病患病率IGT患病率1980年 0 67 1994年 2 51 2 5 2019年 3 21 4 76 2000年 6 2019年 10 6 10 9 改标准 2019年 9 74 15 5 2019年 10 18岁以上 增速远超预期 估算 糖尿病现患者9240万 糖尿病前期1 482亿 二 糖的代谢 来源和去路 血糖的来和去 肝脏和肌肉储存的糖原 蛋白脂肪等非糖物质 食物 糖异生 胃肠道 血糖 糖原分解 合成糖原 消耗供能 转变为脂肪 1 如果 如果 血糖就增高了 糖原分解 非糖物质 食物 血糖 糖原合成 消耗 转成脂肪 尿糖 超出肾糖阈 调节血糖的激素 另外 血糖的管理 糖调节激素 2 如果 如果 糖尿病就发生了 降糖激素胰岛素 升糖激素皮质醇 甲状腺素 生长激素肾上腺素 胰高糖素 产生减少 作用降低 产生过多 作用增强 2020 1 25 11 糖尿病的发病原因热量摄入过多 消耗太少 基本条件 胰岛素和升糖激素不正常 必要条件 因此 胰岛素和升糖激素正常的人 吃的糖和饭再多 也不会患糖尿病 只有吃得多 消耗少 胰岛素与升糖激素不正常 才会患糖尿病 血糖增高 管理失衡 才发生糖尿病 正常人胰岛素和血糖曲线 Time 0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600 800 600 400 200 Insulinsecretion pmol min 正常人1型糖尿病2型糖尿病 正常人和糖尿病人的胰岛素分泌 PolonskyKSetal NEnglJMed2019 334 777 0 2020 1 25 14 糖尿病的发病根源 胰岛素分泌缺陷 绝对和相对不足 1型糖尿病以此为主和 或胰岛素作用障碍 胰岛素抵抗 2型糖尿病以此为主 三 糖尿病的诊断和分型 血糖从正常 不正常的进展 糖代谢异常状态 WHO2019 IFG或IGT统称为糖调节受损 IGR 即糖尿病前期 糖尿病诊断标准 WHO2019 糖尿病分型 其他特殊类型糖尿病 四 糖尿病的临床表现 2020 1 25 23 一 代谢紊乱表现 1 多尿 高血糖高尿糖渗透性利尿多尿2 多饮 多尿脱水高渗口渴多饮3 多食 高尿糖排出机体缺能量饥饿感明显多食4 消瘦 高血糖高尿糖排出机体缺能量结构蛋白质消耗消瘦 二 伴发病症表现 1 可以有皮肤疖肿 外阴搔痒 屈光改变等表现2 部分病人可以脑梗塞 糖尿病足为初发症状3 妇女可有月经紊乱4 儿童可出现生长发育缓慢 高血糖相关表现 2020 1 25 24 一 急性并发症 1 糖尿病酮症酸中毒 2 高渗性非酮症糖尿病昏迷 3 乳酸酸中毒4 低血糖昏迷5 各种感染 皮肤疖肿 痈 真菌感染 肺结核 泌尿道感染等 二 慢性并发症包括 1 大血管并发症 2 微血管并发症 肾 视网膜 3 神经并发症4 眼部其他病变5 糖尿病足6 其他 如皮肤血管扩张 皮下出血 溃疡和关节炎 急慢性并发症表现 1 糖尿病心肌病变 特有 糖尿病微血管病变可以减少心肌供血 影响患者的心肌功能 出现糖尿病心肌病变 表现 心力衰竭 或无症状的左心室收缩功能异常2 糖尿病大血管病变 与非糖尿病者表现一致心绞痛 心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者常见糖尿病患者在发生脑中风后 死亡率及致残率较高下肢动脉病变 可出现典型的间歇性跛行症状 糖尿病心血管病变 3 糖尿病心脏神经病变 早期 迷走神经损害 引起心动过速 后期 交感神经也受损 形成类无神经调节心脏 表现为无痛性心梗 严重心律失常 心源性休克 急性心衰等 糖尿病肾脏病变包括 1 糖尿病特有病变 1 糖尿病性肾小球硬化症 结节性 特异性最高 弥漫性 渗出性 2 糖尿病性肾小管肾病2 非糖尿病特有病变 1 糖尿病肾动脉硬化症 2 肾脏感染 肾盂肾炎 坏死性乳头炎 糖尿病肾脏病 临床上的 糖尿病肾病 DN 专指糖尿病特有的糖尿病性肾小球硬化症 糖尿病眼病包括 糖尿病性白内障虹膜睫状体炎青光眼视神经病变眼球运动神经麻痹糖尿病性视网膜病变 最常见 危害最大 最有特殊性 糖尿病眼病 2020 1 25 29 视网膜出血 硬性渗出微血管瘤 静脉轻度纡曲 动脉变细 后极部可见多量的出血 微血管瘤及棉团样渗出 静脉纡曲扩张 颞侧视网膜可见点状及火焰状出血 黄斑上方硬性渗出呈半环状排列 黄斑颞下 鼻下及下方可见黄白色片状的绵絮状渗出 包括 1 周围神经病变 对称性周围神经病变 又称多发性糖尿病性神经病变 不对称性周围神经病变 又称单侧性神经病变 神经根病变2 颅神经病变3 自主神经病变 自主性内脏神经病变 4 脊髓病变 糖尿病性脊髓病变 脊髓软化症 糖尿病神经病变 临床表现 皮肤搔痒 干燥 无汗 肢端凉肢端感觉异常 包括刺痛 灼痛 麻木 感觉迟钝或丧失肢端肌肉营养不良 萎缩可出现足部骨骼变形及Charcot关节肢端动脉搏动减弱或消失 反射迟钝或消失肢端皮肤糜烂 溃疡 可出现足坏疽 糖尿病足 糖尿病足的Wagner分级法 0期 高危险足 无溃疡 1期 浅表溃疡 无感染 2期 较深的溃疡 通常有蜂窝组织炎 但不伴有脓肿或骨的感染 3期 深部溃疡 伴骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎 4期 局部的坏疽 趾 足根或前足背 并神经病变 5期 全足坏疽 糖尿病足溃疡 糖尿病足坏疽 糖尿病足坏死手术后 五 糖尿病的综合管理 2020 1 25 36 饮食diet运动exercis药物drug糖尿病治疗五驾马车监测monitor缺一不可 教育education 国际糖尿病联盟 糖尿病综合管理 一 糖尿病的患者教育 目标使患者充分认识糖尿病掌握糖尿病的自我管理能力形式大课堂式小组式个体化指导 落实糖尿病管理团队主要成员 执业医师 普通医师和 或专科医师 糖尿病教员 教育护士 营养师 运动康复师 患者及其家属其他成员 眼科 心血管 肾病 血管外科 产科 足病和心理学医师建立定期随访和评估系统 内容 二 糖尿病患者的监测 指标 1 尿糖测定 方法 晨尿尿糖测定 24小时尿糖测定等意义 肾功能 肾糖阈 正常时 尿糖可反映病情肾小球硬化时 尿糖不能反映病情尿糖不能作为糖尿病诊断依据 仅用于随访病情2 血糖测定 准确地反映抽血当时的病情及治疗效果点血糖 反映某一点的病情动态血糖检测仪 反映24小时内血糖变化 需要排除假阳性 假阴性 3 糖化蛋白测定 糖化血红蛋白 A1c 反映糖尿病病人近2 3个月内血糖控制情况糖化血浆蛋白 果糖胺 反映糖尿病病人近2 3周内的血糖控制情况4 血浆胰岛素及C肽测定 原理 胰岛素原 86A 胰岛素 51A 连接肽 4A C肽 31A 胰岛素与C肽是等分子分泌入血的 测定胰岛素和C肽水平 可以反映胰岛 细胞的分泌功能 方法 空腹血清胰岛素 C肽测定胰岛素 C肽释放试验 最准确 5 尿微量蛋白测定意义 糖尿病肾病早期 肾小球滤过膜的电荷屏障以及结构屏障刚刚开始受损 带负电荷的小分子蛋白质如白蛋白 转铁蛋白的滤过就开始增加 而此时其他的大分子 带正电荷的蛋白质尚不能滤出 因此检测尿液中滤出的小分子尿微量蛋白可以发现早期糖尿病肾病 尿微量蛋白家族有 白蛋白转铁蛋白 TRF 尿NAG N 乙酰 D氨基葡萄糖苷酶 视黄醇结合蛋白 RBP 血 尿 2 微球蛋白测定 6 其他检测项目 血脂水平 肾功能 电解质 血浆渗透压 2 血钠 血钾 血糖 血尿素氮mmol L眼底照相足神经血管检查心电图 糖尿病患者的监测 频度 1 营养治疗总则 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄入 合理均衡分配各种营养物质根据体重情况适当减少总能量摄入 尤其是超重和肥胖者 三 糖尿病的医学营养治疗 2 医学营养治疗的目标 理想体重估算 标准体重 公斤 身高 厘米 105理想体重 标准体重 10 肥胖 标准体重 20 消瘦 标准体重 20 热能需要计算 3 各营养素的分配 运动治疗的原则 四 糖尿病的运动治疗 不同运动项目所消耗的热量 口服降糖药物 五 高血糖的药物治疗 常用剂型剂量 常用剂型剂量 常用剂型剂量 常用剂型剂量 常用剂型剂量 常用剂型剂量 常用剂型剂量 六 高血糖的胰岛素治疗 具体产品特点由胰岛素专题报告介绍 1 补充治疗以口服降糖药为基础 联合胰岛素用于补充适用于尚有部分胰岛功能残留的轻症糖尿病患者2 替代治疗停用口服降糖药物 改为胰岛素替代适用于胰岛功能基本耗竭的晚期糖尿病 或发生各种应激情况的患者 胰岛素的基本使