2023年EUGOGO甲状腺眼病临床指南更新及解读

2023年EUGOGO甲状腺眼病临床指南更新及解读（全文）

甲状腺相关眼病，也称为Graves眼病（GO）,是Graves病（GD）

主要的甲状腺外表现。GO不仅影响患者的生活质量（QoL）,还直接

和间接地造成重大的公共卫生负担。目前，中度至重度GO的治疗仍

面临很多挑战，目前所用药物治疗效果均不理想。继2016年欧洲甲

状腺协会（ETA）/欧洲GO小组（EUGOGO）发布GO管理指南后，

又陆续发表了几项相关研究，特别是针对新型生物制剂治疗中度至重

度活性GO的RCTs这促使EUGOGO于2021年对指南进行了更新。

在此概要本指南更新的主要内容。

一、适时转诊，标准化评估

过去30年，GO的发生率及其严重程度呈下降趋势，这得益于吸烟减

少、早期诊断和控制甲功、多学科合作等多种因素。轻度GO可进展

为重症病例，需要专家建议和指导制定管理策略。因此，及时转诊显

性GO和有恶化风险的患者（轻度和活动性G。、吸烟、严重/不稳定

甲亢、高滴度TSHR-Ab）是至关重要的。

治疗结局的评估应在干预结束后的定期通过关键的主观结果（患者报

告，PRO）和客观结果（临床医生报告，CRO）进行标准化评估。首

选PRO是经过验证的GO-QoL问卷。合适的CRO取决于所采用的干

预类型。对于中度至重度活动GO,建议使用最近修订的综合指数，由

客观测量的指标组成：睑裂缩小之2mm,5项CAS减少21分，眼球

突出减少22mm,增加28。的眼肌收缩。其它眼部、血清学和影像学

特征可作为次要结果，包括眼球突出、睑裂、眼球运动、视力、CAS、

眼压、眼眶容积评估、MRI和TSHR-Ab。治疗后3个月和6个月复

查再评估。

二、加强危险因素管理

当患者疑诊GD时，无论临床表型如何，都应尽一切努力消除危险因

素，预防GO的发生和/或进展。

应敦促所有GD患者,无论是否存在GO,都应戒烟。吸烟会增加GD

患者发生GO的风险,且与更严重的GO相关；放射性碘（RAI）治疗

后GO的发生或进展在吸烟者更为常见；吸烟者的免疫抑制治疗效果

慢且差。充分控制甲状腺功能异常至关重要。甲亢和甲减都会对GO产

生负面影响。与TSHR作为自身抗原在GD/GO患者眼眶靶细胞上的

表达一致，高滴度TSHR-Ab与儿童和成人GO均相关。高胆固醇是

GO的新兴和潜在风险因素，可能与胆固醇的促炎作用有关。观察性研

究及RCTs均证实,RAI与GO的发生和/或进展有关。为预防RAI相

关的GO进展，可短期口服泼尼松治疗（见附表）。

三、中度至重度活动性GO的管理

对于中重度活动期GO患者，早期目标是缩短疾病的活动期，改善主

客观眼部表现。如果GO在发病后1年内及早治疗，结局通常会更好。

根据已发表的试验,免疫抑制治疗的疗效在50-80%，但很难实现令

人满意的总体效果。残留的非活动性疾病受益于康复手术。一线治疗

无反应者可能需要旦独或联合使用不同药物进行二线治疗，但还有部

分患者仍然没有反应或仅部分反应，需要手术治疗。结合近年新发表

的RCTs,评估利弊、疗效和安全性，2021版指南对一线治疗和二线

治疗方案（见图）做出相应的更新推荐。

图1中重度活动性GO的一、二线治疗方案

1.中重度活动性GO的一线治疗

本版指南推荐将中等累积剂量静脉甲基强的松龙+中等剂量每日口服

肠溶霉酚酸钠作为中重度活动性GO（有或无复视）患者的一线治疗。

如图所示，对于大多数中重度活动性GO患者，推荐静脉甲基强的松

龙（12周中等累积剂量4.5g）+霉酚酸钠0.72g（或1g吗替麦考酚

酯）/天持续24周,显示出良好的疗效和安全性。针对持续/间断定复

视、重度眼球突出、和严重炎性组织改变者，采用更高累积剂量静脉

甲基强的松龙（7.5g）单药疗法作为一线治疗方案。

2.中度至重度活动性GO的二线治疗

对一线治疗无反应的持续性中度至重度活动性GO患者，本版指南有

六种替代的二线治疗选择：

（1）在进行仔细的眼科和生化（肝酶）评估后，静脉甲基强的松龙的

第二个疗程（从每周0.75g,累积剂量不超过8g）;（2）口服糖皮

质激素联用环抱菌素或硫唾瞟吟；（3）口服或静脉糖皮质激素联用眼

眶放疗；（4）teprotumumab（可用性和成本受限）；（5）利妥昔

单抗（不适用于有DON风险者）；（6）托珠单抗（糖皮质激素耐药

者可考虑使用）。从GO的总体特征上，它们最有可能对静脉注射糖

皮质激素有效；霉酚酸酯、托珠单抗、利妥昔单抗和环抱素可显著改

善眼部炎症症状，而眼眶放疗（与糖皮质激素联合）更有助于改善眼

肌运动和/或复视。相比之下，teprotumumab对眼球突出的影响最

强，FDA于2020年批准其用于活动性中度重度GO,是一种很有前

景的药物，但尚需累积长期疗效和安全性数据、teprotumumab治疗

后康复手术需求等方面的信息，也缺乏与静脉糖皮质激素进行头对头

比较的RCTso

四、威胁视力的GO的管理

威胁视力的GO是一种需要立即治疗的紧急情况。视力受损或丧失可

能是由于DON或严重的角膜暴露破坏，极少数情况下，眼球半脱位

牵拉视神经、眼内压升高和/或角膜破裂导致急性视神经病变。DON

一线治疗推荐续三天大剂量（单剂500-1000mg）静脉甲基强的松龙

或更优选更安全的隔日一次，继之可重复一周。若冲击治疗无效或反

应不佳且视力或视野恶化时，须行紧急眼眶减压手术。

五.GO患者甲状腺功能亢进的治疗

患者GO甲亢的最佳治疗方法仍是一个未解决的困境，目前尚无证据

说明RAI,甲状腺切除或抗甲状腺药物（ATDS）治疗哪种更具优越性。

针对合并GO的患者若GQ轻度或中度至重度膀定且长期不活动,

则可根据甲亢治疗原则，与患者充分沟通后选择任一种治疗方法。针

对有残留体征但长期不活动的中度至重度GO患者，如果选择RAI治

疗且危险因素仍然存在，则可考虑口服糖皮质激素预防。如果GO处

于活动期但病情较轻时，则最优选ATD治疗（或手术），RAI治疗可

与口服泼尼松/泼尼松龙预防联合使用。当GO为中度至重度且活动时，

应优先处理GO,因为延迟治疗与较低的反应率相关。这种情况下，甲

亢治疗优选ATDS,而且疗程可能要比通常建议的18-24月更长。如

果存在气管压迫征象或怀疑甲状腺癌可优选手术治疗。当GO威胁视

力时，其紧急治疗无论是内科还是外科手术都是绝对优先事项；ATD

控制甲亢使之稳定直到GO治疗完成。

六.COVID-19疫情期间的GO管理

尚没有关于在COVID-19大流行期间使用静脉糖皮质激素或其他免疫

抑制剂治疗GO的研究。虽然免疫调节/免疫抑制疗法对COVID-19

疫苗接种效力的影响尚不清楚，但已知类固醇会降低其他疫苗的效力，

因此建议已经接受治疗的患者在密切监测下继续糖皮质激素或其他免

疫抑制治疗。治疗期间严格遵守社交距离、加强防护和卫生规则。随

着人群疫苗接种的普及，与免疫抑制相关的风险将逐渐降低。

小结

总之，GO治疗的选择应基于对其临床活动度和严重程度的评估。对大

多数GO患者来说，早期转诊至专科中心是很重要的。与GO相关的

主要危险因素包括吸烟、甲状腺功能异常、高滴度TRAb、RAI治疗和

高胆固醇血症。

针对轻度活动性GO患者，控制危险因素、局部治疗、补硒（缺硒区）；

如果采用RAI治疗GD,应低剂量口服泼尼松预防GO,尤其是并存其

它危险因素的情况下。对于活动性中度至重度和威胁视力的GO，首选

抗甲状腺药物治疗甲亢；静脉糖皮质激素比口服糖皮质激素更有效且

耐受性好。根据目前的证据，考虑到疗效、安全性、成本效益、药物

可及性、长期有效性和患者的接受程度，推荐静脉甲基强的松龙和霉

酚酸酯（钠）联合作为中度至重度活动性GO的治疗新标准。生物制

剂，尤其是teprotumumab及部分情况下使用托珠单抗或利妥昔单抗，

在未来的GO管理中也很有前景，如果患者对标准免疫抑制治疗不耐

受或耐药，则可选择使用。然而，这几类药物尚缺少在大样本量患者

中进行的与静脉糖皮质激素相比较的大型RCTs，还受限于药物可及性

及医疗成本，在后续康复手术的需求方面也还缺少足够的数据支持。

（参考文献：EurJEndocrinol.2021;185:G43-G67）

附表2021年EUGOGO指南循证推荐

推荐强度及

推梓条目建议概要

证据等级

GO临床活动度和严审程度评估应标准化，GO分为活

1评估动性或非活动性，轻度、中度至虚度或视力或胁,并1,0000

应评估生活质房（GO-QoL）.

初级保健或全科医生应将那些有明显GO表现和有恶

转诊

2化风险的轻度病例（活动性G0、吸烟、严索/不稳定1.0000

甲亢、iftTSffi-Ab®#）及时转诊到专科中心.

3戒烟GD患昔无论是否存在GO.都不变吸烟.1,0000

\甲功控制应尽早实现甲功正常化并维持稳定1,0000

已合并GO或可上述危险因上述行应RAI治疗时应口

服泼尼松/泼尼松龙Bi防G0发生或加由.高风险不

5激素预防1,0000

0.3-0.5«ng/kg起始3月停药；低风险者0.1-0.2

sgkg起始6周后停用,避免RAI后甲减,

使用人r.泪治进行局部保护治疗，角腴暴露者使用凝

6局部治疗1,（XXX）

胶或眼膏加强保护，尤其是夜间.

轻度G0采取局部治疗和一般措施控制危险因素：近

7轻度G0期发病的轻度活动性G0患者可补充6个月硒制剂以1,（KW0

改善眼部表现和QoL.预防GO的进展.

若疾病对QoL的影响大于风M在。.也表充分沟通行

8轻度GO可行低剂后免拽调学的疗（活动性G0）或皮亚手术2.（XXX）

（非活动G0）.

中度至«度需要充分知情并就择不问疗法的U尿相期我.益处和

9GO治疗方案M冷治疗的选择取决于韵还有效性.安全性、成本1.（XXX）

建锋效益.保修及报徘、药物供应,医疗货源.

母疗用静脓Wt皮版激长累枳殿不超过8.0g：近期行

相皮研激素病毒性肝炎、产或肝劝异常、严由心血首枚病、庙血

101.（XKK）

的界枳用最出来控制希赛用;储尿病患不治疗的应予控制.应在

行能力处理产俱不R4件的中心治疗.

怙皮城激索中等剂敬方案，甲法或的松龙先F0.5gs柿.防后

11累积和单次0.25gq・*6,素枳剂后1.5g.适用广大多数中度至1.（XXMI

用量址度活动性8,

就皮丽激素大剂最力案.甲基强的松龙先予0.75gtthi

12累枳和小次0.5sq*»6.累枳剂量7.5g.可用于产爪患柠（持续1.（XXX）

用量/间断复视.翼度欠陈、软扭织病变或受界）.

监焉m柠对治疗的反应和不良事件的发生.当药物副

箱皮政激案

13作用超过fit处时.临床医生应考虑停止融皮版激索治2.IM00

停药

疗，转而果用另一种方式.或密切监罚，

局部注射治当全分件WI皮质澈家治疗行禁忌时,可％虑N部结税

M2.0000

疗下/眼周注豺/酸曲安奈姆

客酚酸醋时口重度活动性G0仃枳极的疗效/安全性，

15用酚酸酣1.000（）

可作为单一疗法或与静脉糖皮版激素联用.

眼咏放疗联介糖皮质激素是中重度活动性G0的有效

16眼眶放疗二线治疗,行别是在复视和/或眼外运动受限的情况1,0000

下.

环抱素联合口服樵皮质激素是中爪度和活动性G0的

17环抱素1,0000

有效二线治疗。

18敏理喋吟硫哇嚓吟可作为二线治疗与就皮质激求联合使用.1,0000

是一种很有而途的药物，可显著改善突眼、义视和

19TeprotumumaQoL因尚缺乏长期用药和后续康史手术需求的数据，1.（XXX）

代药物可及性低,成本较高，杆作为二线选择。

近期发病＜12月的中度至重度活动性G0患齐.如果

对静脉注射独皮版激素无效,在排除DO'的情况下,

20利妥甘年抗1,0000

可考虑将利妥昔单抗作为二线治疗•此类治疗应在有

能力处理严直不R事件的中心进行.

托珠单抗可作为中重度和活动性G0糖皮侦激素耐药

21托珠单抗1.0000

者的二线治疗.

中重度活动静脉注射甲泼尼龙联合口服等酚酸钠（或霉酚酸酯）

221,0000

性G0的一线被认为是中风度活动性G0的一线治疗。

中重度活动较严重的口重度活动性G0患者，包括持续/间断任

23性G0的一线视、炎症明显、眼球突出＞25皿1,将每疗程累枳剂■:1.。000

治疗7.5g甲基强的松龙静脉单药治疗作为一线选择。

若G0时•线治疗反应差且仍呈中重度活动，在眼科

中用度活动检查和生化（肝酶）评估后，可考虑以下二线治疗：

24性G0的二线第二个疗程甲基强的松龙峥脉治疗：口股精皮质激素1,0000

治疗联介环布累或硫哇嗦吟；眼肥放疗联合11服或静脉施

皮版激素：Teprotumumab：利妥昔单抗：托珠单抗

眼眶放疗联仅基于专家意见（无RCTs）建议联合眼框放疗和静脉

25合静脉糖皮注射甲殛强的松龙作为中度至苑度和活动性G0的潜2,（）000

质激素在二线治疗。

伴视神经病变者应立即静脉注射大剂员甲基强的松

视力威胁G0龙（0.5-1.0g,连续3天或优选隔日一次），若卜2

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