中心静脉置管术的相关知识及护理.ppt

中心静脉置管术的相关知识及护理 张小静 概述 中心静脉置管术是通过上 下腔静脉的分支 经过各种途径 插入导管 使导管的前端到达上 下腔静脉的根部 输液 测压 营养 中心静脉导管包括经外周穿刺的中心静脉导管 PICC 隧道式导管 CVTC 埋藏式输液港 PORT 经皮穿刺中心静脉导管 CVC 包括颈内静脉 颈外静脉 锁骨下静脉 股静脉穿刺的导管 19世纪70年代 第一个PICC应用于新生儿 80年代在美国护士开始进行PICC的植入 1996年 美国BD公司将PICC技术引入中国 目前在国外PICC发展迅速 已被美国 加拿大和大部分欧洲国家认可 已专门成立了PICC门诊 进行PICC置管及护理 90年代后 全国各大医院纷纷开展了PICC技术 尤其在北京 上海 浙江 广东 武汉等城市发展迅速 部分医院已开设PICC门诊 中心静脉导管分类 经外周静脉置入中心静脉导管 PICC 多由上臂头静脉 贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉 导管很细 但强度很好 可以在体内保存1 2年 适用于长期中心静脉输液 根据置管形式不同 可将中心静脉导管粗略分为4类 中心静脉导管分类 隧道式导管 CVTC 指导管前端在上腔静脉 后半部分在胸壁皮下潜行 如Hickman导管 中心静脉导管分类 埋藏式输液港 PORT 基本操作同隧道式 不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下 应用时将针头刺入输液港 建立中心静脉输液通道 中心静脉置管分类 经皮穿刺中心静脉导管 CVC 指导管直接由锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 股静脉插入上腔静脉或下腔静脉并原位固定 如锁骨下静脉导管 中心静脉置管的适应症 严重创伤 休克 急性循环衰竭 急性肾功能衰竭等危重病人 需定期监测中心静脉压者 需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者 需经静脉输入高渗溶液药物者 体外循环下各种心脏手术 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术 经静脉放置心脏起搏器者 中心静脉置管的禁忌症 局部破损 感染 有出血倾向者 经皮穿刺中心静脉导管 CVC 颈内静脉穿刺置管刺激性小 置管时间长 一般置管长度为14 18cm 锁骨下静脉穿刺置管操作风险大 易误伤动脉 造成血 气胸 置管长度为12 15cm 颈外静脉置管成功率高 并发症少 股静脉穿刺置管感染率高 易形成深静脉血栓 适用于短期置管患者 一般置管长度为20 25cm 下图展示无隧道式的静脉导管 单腔管双腔管 双腔静脉导管示意图 主支 侧支 中心静脉置管过程 置管步骤 最佳置管深度 导管尖端位于上腔静脉下1 3与右心房连接处 即右心耳处 PICC位置 拍X光片确认导管尖端位置 上肢贴在体侧时 导管尖端应位于上腔静脉内 第二肋间隙水平上肢外展90度时 导管应位于上腔静脉内 第三肋间隙水平 置管时的并发症 导管位置异常心脏并发症空气栓塞局部出血 血肿 误穿动脉气胸 液胸 液气胸神经损伤 导管留置期并发症 1 导管堵塞 1 原因分析 分血栓性堵塞和非血栓性堵塞 血栓性堵塞系各种原因引起的血液返流至导管 在导管腔内形成血凝块血栓所致 非血栓性堵塞 主要与导管扭曲 打折 药物结晶 纤维蛋白沉积 异物颗粒堵塞有关 2 预防及处理 预防 平时正确封管及导管肝素化能减少导管相关性血栓的发生 正压冲管对保持导管通畅是必需的 且只能使用单剂量溶液 用肝素还是生理盐水冲管仍存在争议 用10ml0 9 生理盐水或者5ml肝素钠溶液 10u m1 每一次使用通路后或每周一次 处理 当导管堵塞是由于无症状血栓栓塞引起时 使用10U ml的肝素钠可能有效 如无效 可使用10000U ml的尿激酶溶解到4m1生理盐水中 每个导管腔中分别滴入2ml 必须保证滴入导管腔而不外漏 尿激酶溶解液应采取 推挽式 滴入导管腔内而最大程度混匀 滴入后导管应封闭至少2 3小时 然后重新开放导管 抽出含有崩解血凝块的溶液 也可选用阿替普酶 重组人组织纤维蛋白酶原激活剂 替代尿激酶 对部分患者有效 溶栓失败 拔管 严禁强行冲管将血栓推入血管内 2 导管相关性感染包括局部感染和全身感染局部感染 指发生在导管局部皮肤或组织的感染 包括置入部位以外的感染 腔隙感染及隧道感染 全身导管相关感染又称导管相关血流感染 CR BSIs 标准是有全身症状和无其他明显感染来源 不同时间从不同的部位采血行血培养 至少同一病菌两次血培养阳性 且有同一病菌导管定植的证据 后者的结果只能在取出导管后才可确定 1 原因分析 穿刺操作未严格执行无菌原则 局部出血或分泌物未及时清理或清理不当 留置期间维护导管时消毒不彻底 天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时交换敷贴 知识宣教不到位 患者缺乏有关导管组成维护的相关知识 患者免疫力低下 留置时间留置时间过长 锁骨下一般留置时间为1 2W 最长不能超过3个月 2 观察 常规监测体温 观察有无畏寒 寒战 穿刺点周围皮肤有无红肿及分泌物等 3 预防 穿刺及护理时严格无菌操作 使用有抗菌剂涂层的导管 敷料应在导管插入24小时后更换 以后每周更换 出汗打湿是随时更换 如果血培养为金黄色葡萄球菌 假单孢菌 分枝杆菌 或真菌感染则必需拔除导管 可经验性给予氟氯西林或氨基糖苷类抗生素治疗 据培养结果给予针对性治疗 3 血栓形成 1 原因分析 患者处于高凝状态 血管条件较差 经反复穿刺置管后成功 血管内皮损伤 导管是一种异物 长期留置在血管中容易形成涡流而致血栓形成 2 处理 观察有无肿胀 疼痛等静脉回流异常情况 行彩超检查可确诊 一旦确诊血栓形成 推荐拔除导管 禁忌使用小剂量华法林 大剂量的华法林可能有效 却增加出血的风险 确诊血栓拔除导管后 在非血小板减少患者中 应给予治疗剂量的低分子肝素和华法林 如无并发症发生 需抗凝治疗约3个月 当使用华法林时需INR达到目标INR值2 5 2 0 3 0 4 空气栓塞原因 因上腔静脉压力较周围静脉压低2 4mm水柱 血容量不足或深吸气时可降低至0甚至负压 易使空气进入形成气栓甚至突然死亡预防 所以输液过程中应及时更换液体或封管 严禁液体流空 5 静脉炎 PICC多见 可分为早期机械性静脉炎 化学性静脉炎 细菌性静脉炎 血栓性静脉炎四种 1 原因分析 与穿刺插管时机械性损伤血管内膜 药物化学刺激 导管尖端未在中心静脉等有关 另外 置管术中使用的无菌手套上附有的生物粉 滑石粉进入血管 刺激血管壁 导致无菌性静脉炎 2 观察护理 局部有无红肿 疼痛 静脉索 3 处理 休息 抬高患肢 局部50 硫酸镁湿热敷 持续处理直至症状消失 处理无效后拔管 6 导管脱出 1 原因分析 导管固定不合理 更换敷贴方法错误 出汗时敷贴打湿导致粘度降低 致导管脱出 穿脱衣裤或睡眠时意外拔出 2 预防及处理 妥善固定 防意外拔出 患者烦躁时可约束四肢 及时更换敷贴 向患者宣教 严禁将脱出部分送回血管内 导管留置期间的护理要求 1 置管成功后 在导管及护理单中详细标示及记录导管的名称 导管留置时间和导管插入的深度 每次更换敷贴后注明更换的日期 导管插入后24小时更换 以后每周更换 导管留置期间的护理要求 2 观察观察导管置入的深度观察导管是否通畅 滴速 导管有无滑脱 折断 正压冲管有利于保持导管通畅 观察穿刺局部 有无红 肿 热 痛 有无渗血 污染等 导管留置期间的护理要求 3 防止意外情况发生烦躁患者适当约束四肢在不需要快速补液的情况下必须在导管末端接上肝素帽 以防导管连接处脱落 牵拉及回血 导管留置期间的护理要求 4 严格无菌技术洗手导管接头处消毒穿刺局部的换药输液器每24h应更换1次 导管留置期间的护理要求 5 置管后24h内要注意观察局部有无肿胀 皮下气肿等异常情况 6 注意观察全身情况 若患者出现高热 寒战及穿刺点炎症等表现 应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养 7 预防发生空气栓塞 输液过程中应及时更换补液或封管 严禁液体流空 导管留置期间的护理要求 8 脉冲式正压封管 封管时应注意使导管全程均有抗凝剂 抽取稀肝素水正压封管 封管液余1ml时边推边退针 以保持管内正压 避免导管末端形成血栓 9 导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽 严禁向内推注 以防肺栓塞发生 仍不通时只能拔管 10 置管期间 如果发现导管有向外脱出 则不能将脱出部分再向内插入 导管留置期间的护理要求 11 输液要点 静脉推注药物时与浅静脉静推注药物相比 速度应慢 因导管近右心房 推注药液过快 易引起心律失常 严格注意输入脂肪乳剂 血浆或血制品因可形成纤维粘连阻塞导管 充分冲管 导管留置期间的护理要求 12 采用双腔管时 因1次封管抗凝作用仅可持续12h左右 所以两个管头要交叉使用以减少血凝 中心静脉导管拔除意外综合征 CVCremovaldistresssyndrome 中心静脉导管的放置已引起人们广泛地重视 但静脉导管的拔除是一个很少讨论的课题 拔管引起并发症的死亡率达57 该并发症主要累及心 肺及中枢神经系统 中心静脉导管拔除准则 拔管前护理 病人取仰卧位或垂头仰卧位 当病人脱水时避免拔管 导管拔出时嘱病人屏住呼吸 碘伏消毒敷料贴范围 中心静脉导管拔除准则 拔管