福建省狂犬病暴露预防处置门诊相关表格.doc

附件9知情同意书狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要是由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。 被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。分级 接触方式 暴露 医师建议 患者/监护人员签名程度 (在相应栏目划勾) 符合以下情况之一者： 确认接触方式可靠 I级 1. 接触或喂养动物 无 则不需处理 同意（ ） 不同意（ ）2. 完好的皮肤被舔符合以下情况之一者： II级 1. 裸露的皮肤被轻咬 轻度 1. 处理伤口 同意（ ） 不同意（ ）2. 无出血的轻微抓伤 2. 接种狂犬病疫苗或擦伤 符合以下情况之一者： 1. 处理伤口1. 单处或多处贯穿性 2. 注射狂犬病被动 同意（ ） 不同意（ ）皮肤咬伤或抓伤 严重 免疫制剂（抗狂犬III级 2. 破损皮肤被舔 病血清/狂犬病人 3. 开放性伤口或粘膜 免疫球蛋白） 被污染 3. 注射狂犬病疫苗 同意（） 不同意（） 【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）;皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。【注意事项】 狂犬疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。狂犬病疫苗厂家： 批号： 针次第1针（0天）第2针（3天）第3针（7天）第4针（14天）第5针（28天）程序接种日期实际接种日期备注*请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。狂犬病人免疫球蛋白厂家： 批号：总量 支，尽量伤口周围浸润注射，余量 注射。 以上告知内容本人已经详细阅读，同意医师建议。受种者（或监护人）签字： 联系电话：医师签字： 接种单位（盖章）： 日期： 年 月 日本知情同意书一式两份（受种者和接种单位各持1份），请妥善保管2年附件10AEFI个案调查表一、基本情况1. 编码* 2. 姓名* 3. 性别*1男 2女4. 出生日期* 年 月 日/5. 职业 6. 现住址 7. 联系电话 8. 监护人 二、既往史1. 接种前患病史1有 2无 3不详如有，疾病名称 2. 接种前过敏史1有 2无 3不详如有，过敏物名称 3. 家族患病史1有 2无 3不详如有，疾病名称 4. 既往异常反应史1有 2无 3不详如有，反应发生日期 年 月 日/接种疫苗名称 临床诊断 三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗1疫苗2疫苗31. 疫苗名称* 2. 规格(剂/支或粒) 3. 生产企业* 4. 疫苗批号* 5. 有效日期 6. 有无批签发合格证书 7. 疫苗外观是否正常 8. 保存容器 9. 保存温度() 10. 送检日期 11. 检定结果是否合格 四、稀释液情况疫苗1疫苗2疫苗31. 稀释液名称 2. 规格(mL/支) 3. 生产企业 4. 稀释液批号 5. 有效日期 6. 稀释液外观是否正常 7. 保存容器 8. 保存温度（） 9. 送检日期 10. 检定结果是否合格 五、注射器情况疫苗1疫苗2疫苗31. 注射器名称 2. 注射器类型 3. 规格(mL/支) 4. 生产企业 5. 注射器批号 6. 有效日期 7. 送检日期 8. 检定结果是否合格 六、接种实施情况疫苗1疫苗2疫苗31. 接种日期* 2. 接种剂次* 3. 接种剂量(ml或粒)* 4. 接种途径* 5. 接种部位* 6. 接种单位 7. 接种地点 8. 接种人员 9. 有无预防接种培训合格证 10. 接种实施是否正确* 七、临床情况1. 反应发生日期* 年 月 日/2. 发现/就诊日期* 年 月 日/3. 就诊单位 4. 主要临床经过* 发热（腋温）*1轻度(37.1-37.5) 2中度(37.6-38.5)3重度(38.6) 4 无局部红肿(直径cm) *1弱反应(2.5) 2中反应(2.6-5.0)3强反应(5.0) 4无局部硬结(直径cm）*1弱反应(2.5) 2中反应(2.6-5.0)3强反应(5.0) 4无5. 初步临床诊断 6. 是否住院*1是 2否如是，医院名称 病历号 住院日期 年 月 日/出院日期 年 月 日/7. 病人转归*1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详如死亡，死亡日期 年 月 日/是否进行尸体解剖1是 2否尸体解剖结论 八、其他有关情况1. 疫苗流通情况及接种组织实施过程 2. 同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况 3. 同品种疫苗既往接种剂次数及反应发生情况 4. 当地类似疾病发生情况 九、报告及调查情况1. 反应获得方式*1被动监测报告 2主动监测报告2. 报告日期* 年 月 日/3. 报告单位* 4. 报告人 5. 联系电话 6. 调查日期* 年 月 日/7. 调查单位 8. 调查人 十、结论1. 做出结论的组织*1医学会鉴定组织 2异常反应调查诊断专家组 3疾控机构 4医疗机构 5接种单位组织级别*1省级 2市级 3县级 4乡级 5村级2. 反应分类*1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4实施差错事故 5偶合症 6心因性反应 7不明原因 8待定如为异常反应，机体损害程度*1一级甲等 2一级乙等 3二级甲等 4二级乙等 5二级丙等 6二级丁等 7三级甲等 8三级乙等 9三级丙等 10三级丁等 11三级戊等 12四级 13待定3. 最终临床诊断* 4. 是否群体性AEFI1是 2否如是，群体性AEFI编码 说明：* 为关键项目。 附件11AEFI个案报告卡1. 编码 2. 姓名* 3. 性别*1男 2女4. 出生日期* 年 月 日/5. 职业 6. 现住址 7. 联系电话 8. 监护人 9. 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗名称*规格(剂/支或粒)生产企业*疫苗批号*接种日期*接种剂次*接种剂量(mL或粒)*接种途径*接种部位*12310. 反应发生日期* 年 月 日/11. 发现/就诊日期* 年 月 日/12. 就诊单位 13. 主要临床经过* 14. 初步临床诊断 15. 是否住院*1是 2否16. 反应获得方式*1被动监测报告 2主动监测报告17. 报告日期* 年 月 日/18. 报告单位* 19. 报告人 20. 联系电话 说明：* 为关键项目。附件12狂犬病预防接种情况月报表报告单位 负责人 报告人 联系电话 报告日期动物咬伤总人数不同动物致伤人数暴露分级伤口处理人数注射狂犬病疫苗人数注射狂犬病人免疫球蛋白人数副反应人数备注犬猫其他级人数级人数伤口未处理伤口自行处理门诊伤口处理局部全身 注：以上三种报表按要求报所在区、县疾控中心。注射室工作制度1. 注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物必须按规定做好注射前的过敏试验。2. 室内整洁，桌面、台面每日用含氯消毒液擦洗两次。紫外线消毒1次，每次3060分钟，并做好消毒记录。3. 严格执行查对制度，注射前认真填写注射室接种核对单，内容包括姓名、年龄、性别、药品、数量、厂家、外包装批号、生产日期、有效期；内包装批号、生产日期、有效期、日期、签名，对病员耐心解答，服务周到。4. 密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处理，并报告医师。5. 严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒更换，保证消毒液的有效浓度。6. 注射时做到每人一针一管。注射器使用后由医疗垃圾处置机构统一收回处理。7. 准备抢救的药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。8. 每天做好冰箱的温度监测工作，并做好温度记录。预防接种者须知1 受种者或者监护人应当了解预防接种的相关知识，并如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况（如家族遗传史、出生健康史、既往疾病史、过敏反应史、患病情况及治疗情况等）。2 接种疫苗过程中请遵照医生叮嘱的具体要求和注意事项，确保接种效果。3 接种疫苗后小部分人会引起低热、注射局部红肿、疼痛或出现硬结等一般反应，通常不需处理，可自行恢复；极个别人由于个体差异接种疫苗后可能发生皮疹、颜面部水肿甚至过敏性休克等异常反应，因此在预防接种后应在接种现场停留观察30分钟，同时在24-48小时内应细心看护，发现不适或异常反应首先咨询接诊医生并及时送医院诊治。清创、换药室制度1. 严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。2. 室内整洁，桌面、台面每日用含氯消毒夜擦洗两次。紫外线消毒1次，每次3060分钟，并做好消毒记录。3. 除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。无菌溶液（生理盐水、雷弗奴尔等）超过三天重新消毒。4.伤口浸润注射时，做到每人一针一管。使用后的注射器、敷料、棉签等由医疗垃圾处置机构统一处理。5.器械浸泡液每周更换两次。6.换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。16附件13 狂犬病暴露人群门诊登记表就诊日期姓名性别年龄职业联 系电 话致伤地点致伤日期伤口情况伤口处理情况狂犬病疫苗 被动免疫制剂使用特殊人群伤人动物部位分级伤口未处理伤口自行处理门诊伤口处理全程免疫加强抗血清狂犬病人免疫球蛋白孕妇免疫功能异常名称类别免疫史有无不祥转归3支5支注射未注射注射未注射填表说明: 1、 年龄：填写周岁年龄，1岁内婴儿填写月龄，注明“月”字。2、 职业：农民民工学生干部职员工人散居儿童家务及待业医务人员其他。3、 致伤地点：要详细，农村要求从县填到乡和村，城市要求写到街道、小区。4、 致伤日期：填写完整，包括年月日以及具体时间。5、 暴露部位：头面颈部躯干手臂手部下肢膝以上下肢膝以下。 6、 暴露分级分为三级：级：接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔；级：裸露的皮肤被轻咬，或无出血的轻微抓伤、擦伤；级：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染。7、 伤口未处理：伤口在24h内未处理者，在该栏内用对号表示。8、 伤口自行处理：伤口在24h内自行处理者，在该栏内用对号表示。9、 门诊伤口处理： 24h内在门诊或医疗机构进行伤口清洗消毒处理者，在该栏内用对号表示。10、被动免疫制剂：注射未注射，在该栏内用对号表示11、伤人动物名称：填写犬、猫、狐狸等动物名称。12、伤人动物类别：可分为疯动物可疑疯动物正常动物（家养、无主动物、野生动物）不知道等。13、免疫史：有无 有免疫史是指一年内有狂犬病疫苗免疫接种史者。14、伤人动物转归：正常（伤人后半月）捕杀发病死亡不知道15、 本表由各级狂犬病暴露预防处置门诊认真填写并存档。紫外线灭菌灯使用小时登记表单位：年度日期照射时间累计小时数签名日期照射时间累计小时数签名狂犬病疫苗、狂犬病免疫球蛋白异常反应登记表姓名： 性别： 年龄： 日期：疫苗种类狂犬病疫苗产家批号数量狂犬病免疫球蛋白产家批号数量主诉呼吸困难心慌胸闷头晕皮肤瘙痒症状体征面白/青紫血压脉搏呼吸荨麻疹血管性水肿支气管痉挛虚脱抢救用药情况药房接种通知单受种人： 年龄： 性别： 男 女接种疫苗名称：数量： 生产厂家： 产品外包装批号：生产日期：有效期：产品内包装批号：生产日期：有效期： 发药人签名： 发药日期：注射室接种核对单受种人： 年龄： 性别： 男 女接种疫苗名称：数量： 生产厂家： 产品外包装批号：生产日期：有效期：产品内包装批号：生产日期：有效期： 注射人签名