慢性肾功能衰竭(尿.doc

2014-03-04,14:17 首次病程记录1.老年女性，因“乏力伴浮肿4年余，腹痛2天”入院。既往高血压病史5年余，2年前发现血糖升高，时有低血糖反应，未应用降糖药物及胰岛素治疗。 2.入院症见：周身乏力不适，双下肢明显，无头晕头痛，皮肤瘙痒，脱皮，偶感胸闷、憋气，偶有恶心，无呕吐，畏寒怕冷，腹痛明显，双下肢轻微浮肿，超滤量未统计，尿量少未统计，纳差，时感胃脘部胀满感，眠可，大便2日未行。 3.体检：T37.3C，P78次/分，R19次/分，BP180/100mmhg，心率78次/分，律齐，心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；左肺呼吸音低，左下肺可及湿罗音，腹软，全腹明显压痛及反跳痛，肌紧张，肝区叩痛（-），双下肢轻微浮肿。 4.患者形体偏胖，神志清晰，双目少神，面色苍白，言语清晰无力，口中尿味，舌淡，苔白微腻，脉沉细。中医诊断：1.慢肾衰 脾肾阳虚 2.腹痛 浊毒内蕴 西医诊断：1.慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 肾性贫血 肾性高血压 2.腹腔感染 3.2型糖尿病 4.慢性心功能不全 心功能II级1.中医辨病辨证依据： 患者素体肾气亏虚，肾病日久及脾，导致脾肾双亏，脾主运化，脾虚则运化水谷无力，水谷精微不能濡养肌肤，故见乏力，肾主水，肾虚则水液运化失司，水液积聚于体内，泛溢于肌肤，故时见浮肿，肾与膀胱互为表里，肾虚则膀胱固摄无力，故无尿，阳气虚衰故畏寒怕冷，浊毒内蕴于腹部故腹痛，舌质淡，苔白腻，脉沉均为“脾肾阳虚”之象，综合脉诊，四诊合参，本病当属祖国医学“慢肾衰 腹痛”范畴，证属“脾肾阳虚 浊毒内蕴”。2.西医诊断依据：（1）老年女性，因“乏力伴浮肿4年余，腹痛2天”入院。既往高血压病史5年余，2年前发现血糖升高，时有低血糖反应，未应用降糖药物及胰岛素治疗。 （2）入院症见：周身乏力不适，双下肢明显，无头晕头痛，皮肤瘙痒，脱皮，偶感胸闷、憋气，偶有恶心，无呕吐，畏寒怕冷，腹痛明显，双下肢轻微浮肿，超滤量未统计，尿量少未统计，纳差，时感胃脘部胀满感，眠可，大便2日未行。 （3）体检：T37.3C，P78次/分，R19次/分，BP180/100mmhg，心率78次/分，律齐，心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；左肺呼吸音低，左下肺可及湿罗音，腹软，全腹明显压痛及反跳痛，肌紧张，肝区叩痛（-），双下肢轻微浮肿。（4）腹透液常规：白细胞1200106/l。霉菌阴性。1.中医鉴别诊断：（1）虚劳:多以气血阴阳亏虚为主，而无挟痰、挟淤、挟湿等实证之象，本患者乏力等气虚之象，同时可见双下肢浮肿等挟湿之象，故两者可鉴别。 （2）湿热内蕴之慢肾衰：多有明显口干口苦，不欲饮水，大便质粘而臭，小便黄赤，舌质多红，苔黄腻，多为水湿内停日久蕴而成热，或外感热毒而致。2.西医鉴别诊断：（1）急性肾衰：肾功能多在短期内迅速恶化，多有明确的肾前性或肾后性因素，部分患者肾功能可全部或部分恢复。本患者血肌酐呈慢性增长，无明显急性加重因素。 （2）糖尿病引起的肾功能不全：后者多先糖尿病多年，尿检尿蛋白异常，后出现肾功能损伤，据病史、辅助检查等可做鉴别。同时结合肾穿刺活检，将有助于进一步鉴别。1.肾内科护理常规，二级护理，低盐优质高蛋白饮食。 2.完善各项辅助检查以协助诊治。 3.给予硝苯地平缓释片40mg bid，酒石酸美托洛尔50mg bid以控制血压,双密达莫片50mg tid以抗血小板聚集，甲钴胺片0.5mgtid以营养神经，叶酸片10mgtid，促红细胞生成素3000uih3次/周以纠正贫血，雷贝拉唑肠溶片10mgbid抑酸止痛，华仁1.5%腹透液2L保留4小时一天1次，华仁2.5%腹透液2L保留4小时一天2次，仁2.5%腹透液2L保留次日晨以规律透析。给予硫酸阿米卡星及头孢曲松钠入腹透液以抗感染。 4.中药补肾健脾温阳，方为康肾3号加减，方如下： 制附子12g 桂枝9g 党参15g 炙黄芪20g 覆盆子15g 菟丝子15g 山茱萸15g 枸杞15g 熟大黄15g 公英30g 丹参30g 川芎15g 茯苓15g 车前子（包）12g泽泻12g 山药15g 上药加水300ml，水煎30分钟，取汁200ml，二煎加水300ml，煎煮15分钟，取汁100ml，两煎相混，早晚餐后分服，日一剂,因患者已行透析治疗，纳差，感恶心，拒绝服用中药，故暂不服用。 5.避风寒，畅情志，调饮食，适劳逸。刁亚军2013-11-27，10:00 刁亚军主治医师查房记录 患者入院第2天，因“乏力伴浮肿3年余。”入院，今日查房症见：周身乏力不适稍好转，无咳血，无恶寒发热，无头晕头痛，皮肤瘙痒，脱皮，无明显胸闷、憋气，无胃脘部不适，无恶心、呕吐，无腹痛、大便2次，质稀，周身乏力不适，无头晕头痛，皮肤瘙痒，脱皮，无胸闷、憋气，无恶心，无腹痛、腹泻，双下肢无浮肿，超滤量约1000ml，尿量少未统计，纳可，眠可，大便日一次。BP130/80mmhg，心率60次/分，律齐，心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；左肺呼吸音低，左下肺可及湿罗音，腹软，无压痛，无反跳痛，肝区叩痛（+-），双下肢无浮肿。患者形体偏胖，神志清晰，双目少神，面色苍白，言语清晰无力，口中尿味，舌淡，苔白微腻，脉沉细。检查示：血生化：钠135mmol/L，氯92mmol/L，钙2.00mmol/L，镁：2.1mmol/l，磷2.00mmol/L，尿素氮29.7mmol/L，肌酐960.0umol/L，尿酸544.0mmol/L，血常规：血红蛋白102g/L，平均红细胞体积：85.0fl，凝血五项：纤维蛋白原5.48g/L。刁亚军主治医师查房：结合病史症状，查体后同意目前诊断：中医诊断：1.慢肾衰（脾肾阳虚），西医诊断：1.慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾性贫血，肾性高血压 2.2型糖尿病3.慢性心功能不全 心功能II级，分析病情：患者素体肾气亏虚，肾病日久及脾，导致脾肾双亏，舌质淡，苔白腻，脉沉均为“脾肾阳虚”之象，综合脉诊，四诊合参，本病当属祖国医学“慢肾衰”范畴，证属“脾肾阳虚”。应与脾肾气虚相鉴别，后者无明显畏寒肢冷，可进行鉴别，治疗上给予降压，营养神经，保护胃粘膜，改善微循环等对症处理。中药补肾健脾温阳，方为康肾3号加减，方中炙附子、桂枝温补脾肾之阳气，党参、炙黄芪益气，覆盆子、菟丝子、山茱萸、枸杞、山药补肾，熟大黄、丹参、川芎行气活血，茯苓、车前子、泽泻利湿。处方如下： 制附子12g 桂枝9g 党参15g 炙黄芪20g 覆盆子15g 菟丝子15g 山茱萸15g 枸杞15g 熟大黄