最新血脂异常管理指南解读及他汀安全性评价ppt课件.ppt

最新血脂异常管理指南要点解读及他汀安全性评价 1 2011ESC EAS血脂异常管理指南发表 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 2011年6月28日 欧洲心脏病学会 ESC 和欧洲动脉粥样硬化学会 EAS 首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南 2 目录 1 前言2 绪论3 总体心血管风险4 实验室血脂和脂蛋白检测5 治疗目标6 生活方式改善调节血脂谱7 高胆固醇血症治疗药物8 高甘油三酯血症治疗药物 9 影响HDL C的治疗药物10 不同临床情景下血脂异常的管理11 降脂治疗过程中血脂和酶学监测12 如何提高生活方式改善和药物治疗依从性13 参考文献 3 前言 1 Preamble 该指南收集了当前所有的证据 指南不是为了代替教科书 而其补充 指南的推荐只是帮助医生做出合理临床抉择 而具体的处理措施必须由诊治医生决定 4 血脂异常 2 2Dyslipidaemias 许多原因引起血脂异常血脂异常单独或与其他危险因素协同作用 引起动脉粥样硬化 血脂异常范围很广 其中有些血脂异常与动脉粥硬化的发生密切相关 血脂异常是遗传与环境因素相互作用的结果 5 TC和LDL C升高已引起广泛关注 生活方式改善和药物可纠正其异常大量随机对照临床试验证实 降低TC和LDL C能防治CVD TC和LDL C仍为首要治疗靶点 其他血脂异常如脂质三联征 TG升高 SLDL增多 HDL C低 也可能促发CVD但纠正这种异常能减少CVD的临床试验证据不多 6 总心血管危险 3 Totalcardiovasularrisk 总心血管危险估算 个体在即定时间内发生动脉粥样硬化性事件的概率 已有多项危险评估系统 目前常用Framingham公式和SCOREL图示 基于欧洲的资料 故采用SCORE图示 且有两种 高发地区适用和低发地区适用 7 新指南 基于SCORE评分进行危险分层管理 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 女性 男性 纳入危险评估的指标包括 性别 年龄 吸烟 血压 SBP TC和HDL C TG与CVD的相关性尚存争议 hsCRP和同型半胱氨酸与CVD的相关性一般 尚不足以作为风险评估的指标 危险评分用于一级预防 CVD人群自动进入极高危 指南强调在风险评估基础上考虑血脂管理的方案 8 2011ESC EAS指南 各危险人群的描述 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 9 建议检测的人群 40岁以上的男性 50岁以上的女性或绝经女性有动脉粥样硬化 任何血管 证据者糖尿病有早发冠心病家族史者高血压中心性肥胖自身免疫性疾病CKD 血脂与载脂蛋白的检测 10 血脂参数的检测 TC 必测 有时可替代LDL C 有时不行 如HDL C偏高或偏低者 LDL C 可采用计算 TG 4 5时 但尽可能直接检测 非 HDL C 反映致AS脂蛋白颗粒数载脂蛋白B 与非HDL C作用相当 11 其他血脂检测 脂蛋白颗粒大小测定 暂无临床实用的方法 不推荐采用 基因检测 apoE基因型 LDL受体基因缺失 12 治疗靶标 5 treatmenttargets 血脂异常治疗靶点的确定主要来源于临床试验的结果 降低LDL C为首要靶标 13 2011ESC EAS指南对于血脂干预靶点的推荐 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 14 血脂干预靶点 新指南vs 既往指南 3 中华心血管病杂志2007 35 5 390 413 1 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 2 CanJCardiol2009 25 10 567 579 4 Circulation2004 110 227 239 LDL C 所有指南均将其作为首要干预靶点 HDL C 新指南明确指出尽管HDL C和CVD风险相关 但目前尚不支持将其作为干预靶点 15 JournalofInternalMedicine259 493 519 ApoB ApoB ApoB ApoB VLDL IDL Lp a LDL HDL ApoA Apo a LDL C TG C C C C C TG 富含TG的致AS脂蛋白 致AS脂蛋白 血浆脂蛋白 Non HDL C 脂代谢参数间的关系 16 众多证据支持LDL是心脑血管疾病的致病性危险因素 动物实验人体动脉粥样硬化斑块的组织病理学研究临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测遗传性高脂血症易早发冠心病流行病学研究大规模临床降胆固醇治疗试验的结果 17 主要亮点 取消 血脂合适水平 的描述 强调根据危险分层指导治疗策略 干预靶点多样化 但LDL C仍是首要目标 HDL C不作为干预靶点 极高危人群界定更加宽泛 LDL C目标值更低 18 2011ESC EAS指南 治疗目标值更趋严格 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 19 2010中国指南对他汀的推荐 20 21 他汀安全性 患者和医生共同关注的问题 患者和医生的认识均存误区 正确认识此问题是必常必要 22 心血管病高危患者LDL C降得太低是否必要 是否安全 23 LDL C可以很低吗 强化他汀治疗后所到达到的非常低LDL C水平的安全性和有效性APROVEIT TIMI22Substudy JAmCollCardiol2005 46 1411 6 24 25 26 脑出血 横纹肌溶解症 27 极低LDL C浓度患者应用他汀可改善生存率StatinUseinPatientsWithExtremelyLowLow DensityLipoproteinLevelsIsAssociatedWithImprovedSurvival Circulation 2007 116 613 618 28 29 30 JUPITER 在低危患者中再次证实降LDL C价值 无心梗 卒中 血运重建史LDL C 130mg dL Hs CRP 2mg L 瑞舒伐他汀20mg 主要终点事件降低44 LDL C降至55mg dL 31 低LDL C水平耐受良好 LDL C低至25 60mg dL可满足生理需要 LDL C 80mg dL的动物一般不发生动脉粥样硬化 新生儿LDL C浓度为30mg dl 提示如此低水平的LDL C是安全的 家族性低B脂蛋白血症者整个生命期间的LDL C都非常低 但却能长寿 32 JACC2008 51 15 1512 1524 2008年ACC ADA共识 为防治动脉粥样硬化 理论上所有人应控制LDL C在50mg dL 动物和人体的饮食和药物干预试验显示 LDL C降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关 这进一步支持了LDL C 低一点 好一些 的观点 特别是在已经明确CVD的患者中 理论上 所有人都应该将LDL C维持在50mg dL的 新生儿 水平 以预防动脉粥样硬化 CVD患者也应该控制在类似低的水平 BrunzellJD etal JAmCollCardiol 2008 51 15 1512 24 33 预测人体LDL C的最佳值 1 4mmol L 50mg dl 动脉粥样硬化及相关性疾病明显减少完全满足人体生理需要O KeefeJH etal JAmCollCardiol2004 43 2142 2146 34 LDL C降至极低的思考 更低LDL C水平可能带来的危险 不太可能 高药物剂量的副作用 仍在研究中 35 他汀安全性报告 2002年8月 美国心脏病学会 美国心脏协会 美国国家心 肺 血研究所 ACC AHA NHLBI 发布了关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议2006年4月他汀安全评估工作组在美国心脏病学杂志上发表了关于他汀安全性的最后结论和推荐 以及系列专题报告 36 2002年ACC AHA NHLBI 活动性或慢性肝病2006年NLA 慢性肝病或代偿性肝硬化者 并非他汀禁忌 失代偿性肝硬化或急性肝功能衰竭才是他汀使用禁忌证不同他汀没有差别 与肝脏相关的他汀禁忌证 37 一般不会对肝功能有明显的不良的影响 若有不良影响则多发生在用药后1 3个月 他汀类药引起转氨酶升高多为一过性 持续性升高的不超过1 2 导致停药的约为0 7 他汀类药物引起的肝脏转氨酶升高属于类效应 等效剂量的他汀效应相似 与他汀剂量有一定的关系 他汀对肝功能影响的特点 38 美国脂质协会他汀安全性评估建议AmJCardiol2006 97 suppl 77C 81C 需监测肝炎的临床症状 黄疸 不适 疲乏 无力等考虑用总胆红素及其分类 而非单纯转氨酶反映肝功能如发现明显肝脏损伤的客观证据 立即停用他汀若治疗期间发现单纯性 无症状转氨酶升高1 3倍ULN之间 不必停用他汀 39 美国脂质协会他汀安全性评估建议AmJCardiol2006 97 suppl 77C 81C 如果治疗期间发现单纯性 无症状转氨酶升高超过3倍ULN 120U L 随访病人并进行复查 如仍持续高于此值且无其他原因可供解释 需停用他汀慢性肝病 NAFLD NASH以及代偿期肝硬化患者 可安全的接受他汀治疗 40 大规模临床试验 CARE LIPID和WOSCOPS 报道 他汀治疗组与安慰剂组肾衰和其他肾病比例相近FDANDA几乎没有发现他汀引起急性肾损伤的证据急性间质性肾炎 个例报道 他汀与肾功能不全或急性肾衰 41 NLA关于肾脏功能与他汀安全性的推荐1 建议启动治疗前评价肾功能 但在他汀治疗期间 不必要因观察不良反应而常规进行血清肌酐和蛋白尿的测定2 他汀治疗时 如果血清肌酐升高 而无横纹肌溶解征象 一般不需中断他汀治疗 但在某些病例 按照处方信息 需要调整他汀剂量 42 3 他汀治疗时意外出现蛋白尿 不需中断他汀治疗 也不必调整他汀剂量 应努力寻找原因 视情况依据具体他汀处方信息考虑剂量改变4 慢性肾脏疾病并不忌用他汀 然而 应根据肾功能不全的严重程度 调整某些他汀剂量 43 临床试验中他汀治疗患者肌肉症状发生率1 5 3 临床实践中报道比例为0 3 33 21个临床试验结果显示 肌病比率5 100 000人 年 横纹肌溶解1 6 100 000人 年他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为 1 100万处方 他汀相关性肌损害发生低 44 70岁以上的老年人肾功能损害 肌酐清除率 30mg dl 肝功能损害与CYP3A4抑制剂或底物合用并存疾病和外科手术可增加某些他汀性肌病的易感性 肌病的易感性因素 45 他汀治疗期间 大多数CK升高属于良性 有重要临床意义的CK增高罕见CK增加但不伴随肌无力等其他肌损害证据并不说明他汀引起了肌损害出现肌无力或肌痛时 即使CK正常也提示他汀诱发肌损伤 如何看待他汀引起的肌酶升高 46 慎用于肌病易感性患者对具有肌病易感性患者应用他汀时强烈推荐行基线CK测定用药过程中警惕肌肉症状 及时复查CK 作出判断不推荐以辅酶Q10预防肌病不提倡对于无症状患者常规监测CK 如何预防他汀性肌病 47 停止他汀治疗观察症状变化及CK变化再次应用他汀以判定症状是否出现停用他汀后肌病持久存在者可行肌肉活检 如何处理他汀性肌病 48 临床医生应用他汀的主要顾虑 药物的安全性癌症 自杀等可能增加肝功能损害肌病发生大剂量他汀不安全长期服用他汀费用太高PCI已花费很大合并用药使医疗费用难承受 49 2011EAS血脂控制指南建议 肝功能的随访 Q1 服用降脂药物后应如何定期监测肝酶 ALT 治疗前治疗8周后或任何一次增加剂量后8周如肝酶 3ULN每年复查一次Q2 服用降脂药物的患者发生肝酶升高应如何监测 如肝酶升高 3ULN继续治疗4 6周后复查若肝酶升高 3ULN停用他汀或减量 4 6周后复查如果ALT恢复正常 再谨慎开始治疗 EurHeartJ 2011Jul 32 14 1769 818 50 2011EAS血脂控制指南建议 CK的随访 EurHeartJ 2011Jul 32 14 1769 818 服用降脂药物后应如何定期复查CK 治疗前如果基础CK 5ULN