高尿酸与痛风的规范化治疗.ppt

高尿酸血症与痛风的规范化治疗 华东医药集团 豆晓明 杭州中美华东制药有限公司 核心子公司 杭州默沙东制药有限公司杭州九源基因生物工程有限公司浙江埃斯特维华义制药有限公司华东普洛制药有限公司西安博华制药有限公司 华东医药 华东医药公司业务 COMPANYBUSINESS 杭州朱养心药业有限公司 明星产品1 华东产品 COMPANYPRODUCT 百令胶囊 吲哚布芬 明星产品2 赛氏免疫抑制剂 中国唯一的冬虫夏草发酵菌粉 泮托拉唑钠肠溶胶囊 冻干粉针 适用症是活动性消化性溃疡和反流性食管炎 肠胃胀气用药年度销售冠军 华东产品 Pantoprazole COMPANYPRODUCT 泮立苏 明星产品3 2018年12月泮托拉唑 泮立苏 及其制剂关键技术研究与产业化项目荣获国家科技进步二等奖 中国首家上市的阿卡波糖片 国家科学技术进步二等奖 品质可靠 201国家科学进步二等奖 阿卡波糖片 华东产品 COMPANYPRODUCT 卡博平 明星产品4 2018年12月通过国家药一致性评价 新包装右上角添加国家统一制定的 仿制药一致性评价 标志 风定宁 商品名 非布司他片规格 40mgx12片价格 135 59元国内首仿 首家上市 质量更优 内容概要 尿酸的概述高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风的治疗高尿酸血症的用药对比 1 2 4 3 尿酸的概述 尿酸的生理作用 神经刺激 尿酸结构与咖啡因和其它神经刺激剂相似 可增加敏捷和智慧抗氧化剂 减少氧化应激的伤害维持血压 在低盐状态下 尿酸是维持血压正常的重要物质免疫调节和抑制肿瘤 血尿酸 120umol L时 机体易衰老 易发生自身免疫性疾病及肿瘤 尿酸在肾脏的排泄 几乎全部由肾小球滤过近端肾小管起始部 S1 重吸收近端肾小管中部 S2 分泌近端肾小管终末部 S3 的再次重吸收 排泄 近端小管 100 重吸收 50 分泌 40 重吸收 0 50 10 尿酸过多的肾脏损伤机制 尿酸 肾小管间质结晶沉积 球旁器肾素 致密斑NOS MARK信号通路NF KBp38MAP激酶 肾小管间质的直接损失 白细胞 巨噬细胞等炎症细胞浸润及纤维物质包裹 血流动力学机制血管紧张素 代谢综合征 内皮损伤代谢机制 系统性高血压肾小球内高压肾内高灌注 高滤过 COX 2表达和前列腺素 血管平滑肌细胞增值和管壁炎性细胞浸润 肾脏损伤 内皮功能损伤异常血管舒张功能减弱 炎症 L 6 L 8 TNF a MCP 1 CRP 胰岛素抵抗 尿酸过多的肾脏损伤机制 肾功能低下 尿酸盐结晶化 尿酸排泄率低下 尿酸结晶沉着 肾功能不全慢性肾脏病 CKD 高尿酸血症与痛风 高尿酸血症 HUA 不论男女性别 在正常嘌呤饮食下 非同日两次空腹血尿酸水平 420mmol L 7mg dL 为HUA凡导致尿酸生成过多和 或排泄减少的因素均可导致HUAHUA的患病率随年龄增加而增加男性高于女性 城市高于农村 沿海高于内地 2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础无高尿酸血症无痛风尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关1 3痛风患者急性期血尿酸值不高 急性期过后复查尿酸普遍偏高 血尿酸越高 痛风发病率越高 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 当血尿酸 6mg dL 发生痛风的危险明显升高 血尿酸 8mg dL时 痛风累计发病率迅速上升 血尿酸越低 痛风复发率越低 入选267例有过1次以上痛风发作的患者 调查其血尿酸水平和痛风复发率的关系后发现 当血尿酸大于9 0mg dL时 痛风复发率大于78 血尿酸低于5 0mg dL时 痛风复发率不到10 4 arthritisrheum2004 51 3 321 325 血尿酸越低 痛风复发率越低 入选267例有过1次以上痛风发作的患者 调查其血尿酸水平和痛风复发率的关系后发现 当血尿酸大于9 0mg dL时 痛风复发率大于78 血尿酸低于5 0mg dL时 痛风复发率不到10 4 arthritisrheum2004 51 3 321 325 降尿酸治疗可以溶解痛风石 5 IntJRheumDis 2015Nov 18 8 880 5 入选 44例 21例 16例 7例 A B 降酸治疗可以溶解痛风石 最大晶体体积Vmax大晶体数量 L 直径长度 3mm 小晶体数量 S 直径长度 小于3mm 总晶体数量 T 5 IntJRheumDis 2015Nov 18 8 880 5 降酸治疗可以溶解痛风石 最大晶体体积Vmax大晶体数量 L 直径长度 3mm 小晶体数量 S 直径长度 小于3mm 总晶体数量 T 5 IntJRheumDis 2015Nov 18 8 880 5 6 arthritisrheumatism 2002 47 4 356 360 血尿酸越低 痛风石溶解速度越快 研究表明 血尿酸越低 痛风石溶解速度越快 将血尿酸保持在240 mol L以下 痛风石溶解速度最快 0 99 0 5 高尿酸血症与多个靶器官危害密切相关 尿酸盐沉积于关节 痛风性关节炎痛风石 血尿酸刺激血管壁 动脉粥样硬化 尿酸盐沉积于肾脏 痛风性肾病尿酸性肾结石 尿酸盐沉积于胰岛 细胞外周及肌肉组织 关节畸形 尿毒症 冠心病 高血压 脑卒中 糖尿病 胰岛素分泌减少胰岛素抵抗 母义明 李长贵等 实用痛风病学 高尿酸血症增加终末期肾病发生风险 日本一项大样本队列研究 N 48 177例 随访7年 血尿酸 男性 7 0mg dl 女性 6 0mg dl 终末期肾病累积发病风险 男性增加约4倍 女性增加10倍 无论男性还是女性 如果血尿酸水平不能达标 发生终末期肾病的风险将大幅增加 7 IsekiK IkemiyaY InoueT etal AmJKidneyDis 2004 44 4 642 650 女性增加10倍 男性增加4倍 高尿素血症与痛风的治疗 各国指南建议 控制痛风尿酸须长期达标 13 2017年中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识 14 2016中国痛风诊疗指南 17 2011年原发性痛风诊断和治疗指南 18 2007年英国风湿病学会痛风管理指南 2014 2013 2016 2007 欧洲14国痛风诊治指南 痛风治疗目标为血尿酸水平长期 360 mol L 最好 300 mol L 高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识 血尿酸长期控制目标 360 mol L 痛风患者 300 mol L 2016中国痛风诊疗指南 将患者血尿酸水平稳定控制在360 mol L 6mg dl 以下 有助于缓解症状 控制病情 英国风湿病学会痛风管理指南 复发性 间歇期及慢性痛风 血尿酸水平应维持在300 mol L以下 长期达标 2017 2017中国HUA相关疾病诊疗多学科专家共识 控制血尿酸水平 360 mol L 6mg dl 有痛风石 痛风性关节炎者血尿酸 300 mol L 5mg dl 长期坚持降尿酸治疗有望根治痛风 痛风不能仅进行止痛治疗 已进行的降尿酸治疗不应中断 降尿酸才有望 根治 痛风 加强患者教育 开始自我治疗 血尿酸水平是监测痛风病情以及治疗充分性的最有效指标 已经服用降尿酸药物出现急性发作者 无需停药 痛风急性期过后 坚持长期降尿酸治疗 才能溶解已沉积的尿酸盐痛风石 根治痛风 痛风急性期时 最好静止 抬高患肢 注意低嘌呤饮食 多饮水 13 2017年中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识 母义明 李长贵等 实用痛风病学 降尿酸的药物对比 指南汇总 尿酸在人体的转运 降尿酸药物指南推荐意见 2016中国痛风指南 推荐意见八 对急性痛风关节炎频繁发作 2次 年 有慢性痛风关节炎或痛风石的患者 推荐进行降尿酸治疗 1B 降尿酸治疗的目标是预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成 帮助痛风石溶解 推荐意见九 痛风患者在进行降尿酸治疗时 抑制尿酸生成的药物 建议使用别嘌醇 2B 或非布司他 2B 促进尿酸排泄的药物 建议使用苯溴马隆 2B 14 2016年中国痛风诊治指南 中华医学会风湿免疫学分会专家组 中华内科杂志 2016 55 11 892 899 抗痛风药 风定宁 别嘌呤醇 苯溴马隆FDA未批 GFR 肾小球滤过率 ml min 风定宁 非布司他片使用说明 适应症 用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗 不推荐用于无痛风症状的高尿酸血症用法用量 给药时无需考虑食物和抗酸剂的影响起始剂量40mg 每日一次2周后评估血尿酸 若仍不低于360umol L 6mg dl 建议剂量增加至80mg 每日一次24周后评估血尿酸 血尿酸水平维持在360umol L 6mg dl 以下可考虑减量 并维持治疗轻中度肝肾功能不全患者无需调整剂量 老年患者无需调整剂量 服用初期可能会引起痛风发作 因为血尿酸水平改变导致组织沉积的尿酸盐被动员出来 无需中止服药 可同时服用非甾体抗炎药或秋水仙碱预防服用非布司他起始阶段的痛风发作 禁用于正在接受硫唑嘌呤 巯嘌呤治疗的患者 非布司他厂家对比 1 减少尿酸生成和促进尿酸排泄的药 是吃一种还是两种联用呢 2 以前吃过别嘌醇没过敏 是不是再吃过敏的可能性就小了 3 当尿酸降到目标水平了 是一直吃药控制 还是就停药了 4 如果尿酸控制在正常水平 痛风关节炎还会不会发作 目前临床上使用的降尿酸药物分为两大类 减少尿酸生成类和促进尿酸排泄类 前者包括别嘌醇和非布司他 后者包括苯溴马隆 特别说明 布洛芬 扶他林等解热止痛药 秋水仙碱 激素等是痛风性关节炎发作时的止痛药 不是降尿酸药 小苏打片是碱性药 可减少尿酸性肾结石的生成 也不是降尿酸药 一般来说 上述降尿酸药用一种就可以了 如果一种药物确实不能达标 达标标准 一般患者血尿酸 360 mol L 痛风反复发作 或者慢性痛风性关节炎 或者痛风石患者 血尿酸 300 mol L 减少尿酸生成和促进尿酸排泄的药物可以联合应用 比如说非布司他联合苯溴马隆 减少尿酸生成和促进尿酸排泄的药 是吃一种还是两种联用呢 以前吃过别嘌醇没过敏 是不是再吃过敏的可能性就小了 别嘌醇通过减少尿酸生成来降低血尿酸 疗效肯定 但是 别嘌醇容易发生过敏反应 严重者可发生剥脱性皮炎等超敏反应 此类超敏反应死亡率较高 所以应慎重使用 研究发现 HLA B5801基因阳性者易发生剥脱性皮炎 而中国 汉族 韩国 泰国人中HLA B5801基因阳性率显著高于白种人 所以推荐这些人在服用别嘌醇治疗前进行该基因筛查 阳性者禁用 虽然以前用过别嘌醇不过敏 但是根据专家共识 使用前还是应该筛查该基因 当尿酸降到目标水平了 是一直吃药控制 还是就停药了 2011年的中国指南指出