嗜铬细胞瘤护理查房.ppt

嗜铬细胞瘤病人的护理 护理业务查房2011年11月 CompanyLogo 病情简介病因病理临床表现实验室检查治疗及用药指导心理护理及饮食指导一般护理手术护理健康指导 CompanyLogo 病情简介 吴巧云 女性 70岁 2011年8月11日9 50入院 2年前无诱因出现头晕头痛 阵发性发作 前额疼痛 疼痛部位固定与活动不明显关联 出汗后缓解 2年内上述症状反复发作 近半月头晕头痛再发加重 仍有阵发性前额疼痛 伴晨起头面 颈 胸背部大量出汗 出汗时头痛加重 出汗后出现全身乏力 行走不稳 汗干时 头晕头痛缓解 无其他不适 患者于十年前行 甲状腺切除术 及 脑膜瘤切除术 2009年在我院行 结肠癌根治术 先后行5次化疗 CompanyLogo 2001年8月12日 CT报告单示 左侧肾上腺区见囊肿影 大小约75mm 45mm 有高血压病史 最高230 140mmHg 自服依那普利10mgQd 24小时动态血压为晚上半晚血压高于正常水平 极高型 最高收缩压235mmHg 4 00 最高舒张压134mmHg 8月21日复查动态血压示最高收缩226mmHg 最高舒张压144mmHg 予以贝那普利和倍他乐克缓释片降压 后改为哌唑嗪1mg口服降压 出现严重低血压 予以停用 只能靠用倍他乐克控制血压 血压有所好转 CompanyLogo 查24小时VMA2 血或尿中儿茶酚胺或其他代谢产物 3 甲氧基 4 羟基苦杏仁酸 倍增高 为148 10umol d 0 00 68 6umol d 出院时患者血压仍有180 80mmHg于8月22日转湘雅医院手术治疗 CompanyLogo 病因 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质 交感神经节或其他部位的嗜铬组织 这种瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺 引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱 早期可治愈 男性多于女性 20 50岁多见 多良性 恶性者占10 与大部分肿瘤一样 散发型嗜铬细胞瘤的病因仍不清楚 家族型嗜铬细胞瘤则与遗传有关 CompanyLogo 病理 嗜铬细胞瘤位于肾上腺者约占80 90 大多为单侧性 少数为双侧性或一侧肾上腺瘤与另一侧肾上腺外瘤并存 多发性嗜铬细胞瘤较多见于儿童和家族性患者 多认为是常染色体显性遗传 嗜铬细胞瘤大多为良性 包膜多较完整 表面光滑 棕红色 切面呈颗粒状 瘤中有囊样变及出血 细胞为多边形及菱形 恶性嗜铬细胞瘤占10 恶性肿瘤的诊断为包膜浸润 血管内有癌栓 或有远处转移 CompanyLogo CompanyLogo CompanyLogo CompanyLogo CompanyLogo CompanyLogo CompanyLogo 临床表现 本病的临床表现差异甚大 从毫无任何症状和体征至突然发生心衰 脑出血或恶性高血压等表现 本病的临床表现主要是由于肿瘤阵发性或持续性释放大量儿茶酚胺于血 作用于肾上腺能受体 出现以心血管症状为主的症状和体征 CompanyLogo 心血管系统表现 高血压为本病主要和特征性表现 发生率超过90 可呈间歇性或持续性 约各占一半 典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作 常表现为血压突然升高 可达200 300 130 180mmHg 伴剧烈头痛 常呈猛烈的敲打性 全身大汗淋漓 心悸 心动过速 心律失常 心前区及上腹部紧迫感 疼痛感 焦虑 恐惧或有濒临死亡之感 皮肤苍白 恶心 呕吐 腹痛或胸痛 视力模糊 复视 严重者可致急性左心衰竭或心脑血管意外 CompanyLogo 发作终止后 可出现面部及全身皮肤潮红 发热 流延 瞳孔缩小等迷走神经兴奋症状并可有尿量增多 少数患者 多为儿童或青少年 可表现为病情发展迅速 呈急进型恶性高血压 眼底损害严重 短期内可出现视神经萎缩以及失明 可发生氮质血症 心力衰竭 高血压脑病 CompanyLogo 低血压 休克本病可发生低血压甚至休克 或高血压和低血压交替出现 血压的升高 正常甚至降低 心率和交感神经系统活性的改变 可能与肿瘤释放的缩血管物质和扩血管物质 有效血容量的改变 受体下调等综合因素所造成 心脏表现大量儿茶酚胺可致儿茶酚胺性心脏病 可出现心律不齐 如过早搏动 阵发性心动过速 心室纤颤 部分病例可致心肌退行性变 坏死 言行改变等心肌损害而发生心力衰竭 长期 持续的高血压可致左心肥厚 心脏扩大 心力衰竭 CompanyLogo 代谢紊乱 基础代谢率增高高水平的肾上腺素作用于中枢神经系统 尤其是交感神经系统而使耗氧量增加 基础代谢率增高可致发热 消瘦 糖代谢紊乱肝糖原分解加速及胰岛素分泌受抑制而使糖耐量降低 肝糖异生增加 血糖升高及尿糖 脂代谢紊乱大量儿茶酚胺可加速脂肪分解 使血游离脂肪酸增高而致高脂血症 电解质紊乱少数病例可因大量儿茶酚胺 促使血钾进入细胞内及肾素和醛固酮分泌增加 排钾过多而出现低钾血症 CompanyLogo 其他临床表现 消化系统可表现为肠坏死 出血或穿孔 泌尿系统病情重而持久者可致肾功能衰退 血液系统在大量肾上腺素的作用下 血细胞发生重新分布 使外周血中白细胞增多 有时红细胞也可增多 CompanyLogo 实验室检查 24小时尿检测VMA可多次进行 特别是症状发作之后 留取尿标本更有意义 正常值 0 00 68 60 mol 24小时尿 8 11毫克 24小时尿 阳性者常达20毫克以上 特别增高者可达70 80毫克或更高 应考虑肿瘤有恶性变之可能 中南大学湘雅二医院生化检验报告单本号 515标本种类 24小时尿液病人类别 住院姓名 吴巧云性别 女年龄 70岁病历号 标本说明 病室 病区 床号 备注 项目 中文 项目 英文 结果状态参考值24小时3 甲氧基 4 苦杏仁酸VMA148 10 umol day0 00 68 60umol day24小时尿量24HRUV1820 ml1000 1500ml检查日期2011 8 199 07 16检验医生 文令军报告日期2011 8 1914 23审核者 文令军 CompanyLogo 动态血压监护报告 两组各项指标的比较24h平均血压 mmhg 白天平均血压 mmhg 夜间平均血压 mmhg SBPDBSSBPDBPSBPDBPA组1409113085175108B组15510215199171113诊断标准以24小时血压值 130 80mmhg 白天 135 85mmhg 夜间 125 75mmhg为高血压诊断标准 定位检查主要为影像学方法 如B型超声波检查 CT扫描 磁共振显像等 也可以做血管造影检查 但对位于肾上腺者有意义 由于肾上腺外肿瘤可以作腔静脉导管 分段采血测定儿茶酚胺 MN及NMN 以大致估计肿瘤部位 这在间歇期无意义 CompanyLogo 治疗及用药 药物治疗 大多数嗜铬细胞瘤为良性 手术切除可以得到根治 不能耐受手术才长期应用内科药物治疗 手术前应采用a受体阻滞剂使血压下降 减轻心脏负担 手术治疗 切除嗜铬细胞瘤的手术有一定的危险性 在接触肿瘤时 可出现急骤血压升高和心律失常 嗜铬细胞瘤切除后 血压多能恢复正常 但在手术后第1周 血压仍可偏高 同时尿 血儿茶酚胺也可偏高 因此在手术后1个月左右 根据血压状态和血 尿儿茶酚胺 方能更准确地判断治疗效果 小部分患者手术后仍有高血压 可能因合并原发性高血压 或儿茶酚胺长期增多损伤血管所致 CompanyLogo 并发症的治疗 当病人发生高血压危象时 应立即予以抢救 主要措施有 吸氧 立即给予酚妥拉明静脉滴注 同时严密观察血压变化 有心律失常 心力衰竭者应作相应处理 CompanyLogo 哌唑嗪 密切观察病情 严格三查七对 送服到口 向病人讲解药物用法 每日早晚各一次 用药前测量血压 脉搏 并注意体位及循环末梢变化 应向患者说明此类药物的副作用 有面色潮红 出汗 血压升高 头晕 还会有鼻塞感 告知病人不是感冒症状 服药后告诉病人应卧床休息不要随意走动 使用可引起明显直立位低血压的降压药物时 宜向病人说明 从坐为起立或从平卧位起立时 动作应尽量缓慢 特别是夜间起床小便时更要注意 以免血压突然降低引起昏厥而发生意外 CompanyLogo 硝苯地平 属于钙拮抗剂 主要通过扩张动脉降低血压 此类药物分为短效 如心痛定 中效 如尼群地平 长效 如氨氯地平 左旋氨氯地平即施慧达 目前认为短效钙拮抗剂不宜多用于高血压病人 因为可能造成血压波动过大 引起心脏血管损害 禁忌症 心脏传导阻滞和心力衰竭者非二氢吡碇类钙拮抗剂禁用 常见副作用 头昏头胀 头痛 面部潮红 下肢水肿等 特点 降压作用强 长效制剂及其他药物的控释片或缓释片作用持久 可以每日服用一次 维持24小时以上 CompanyLogo 倍他洛克 此类药物可以阻滞肾上腺素受体 减少交感神经兴奋 减慢心率 不仅可以降低血压 还可改善心慌 头痛等症状 最常用的有倍他洛克 美托洛尔 心得安 普萘洛尔 心得安目前已很少用于治疗高血压 禁忌证 哮喘 度房室传导阻滞 周围血管病 常见副作用 引起支气管痉挛 心率过慢 50次 分 心功能抑制 乏力等 高甘油三脂血症及 型糖尿病慎用 CompanyLogo 心理护理 嗜铬细胞瘤由于自身的病理生理特点 肿瘤组织分泌大量的去甲腺上腺素和肾上腺素 在这些物资作用下病人经常处于精神紧张 烦躁不安 易激动的状态 再加上对自身疾病缺乏了解 对手术的恐惧更加容易产生紧张 易激动等情绪变化 而导致血压升高病情加重 甚至诱发高血压危象大大增加了手术的危险性 因此必须加强心理护理 CompanyLogo 为病人提供安静 安全 舒适 光线柔和的住院环境 请家属陪伴 保持愉悦的心情 护士应详细讲解与疾病有关的知识 医疗技术力量 使病人对疾病及手术有充分的了解 从而消除顾虑和恐惧心理 以最佳的心态接受手术 对情绪激动不能睡者可给予镇定药物治疗 由于认知水平和文化素质不同对病情估计不足 重视不够者应注意耐心做好心理疏导工作 以治愈病人为例 说明手术治疗的重要性 争取病人的积极配合 以最佳的心态接受治疗 CompanyLogo 生活饮食护理 病人因长期代谢紊乱 体质虚弱应根据病人不同的身体状况制定合理的饮食计划 给予高蛋白 高热量 高维生素的营养饮食 纠正水电解质紊乱 增加机体抵抗力 提高手术耐受力 在生活中避免一切可能诱发高血压危象发生的因素和不良刺激 如情绪激动 过饱 劳累 饮酒 用力排便等 嘱咐病人勿触及肿瘤部位以减少血压波动 三餐不易过饱 要保持大便通畅 必要时使用大便软化剂并预防坠床跌伤 CompanyLogo 一般护理 病情观察密切观察血压变化 注意阵发性或持续性高血压 或高血压和低血压交替出现 或阵发性低血压 休克等病情变化 定时量血压并做好记录 测量时应固定使用同一血压计 瞩病人采用病人体位 并尽可能做到同一人进行测量 观察有无头痛及头痛的程度 持续时间 是否有其他伴随症状 观察病人发病是否有诱发因数有关 记录液体出入量 监测病人水 电解质变化 CompanyLogo 高血压的护理膀胱排空时刺激儿茶酚胺大量分泌 使血压急剧上升 因此患者排尿时要有专人陪护 经常巡视病房 密切注意患者的血压变化 确定患者的血压类型 有助于掌握病情 为了克服动脉扩充血容量的方法 使血压保持在稳定状态 减少了术后并发症的发生 加强巡视 及时发现血压变化情况 无发生高血压危象及高血压脑病 CompanyLogo 生活护理因长期代谢紊乱导致体质虚弱 除一般的生活护理外 还应加强对起居方面的指导 如对肿瘤生长的区域禁止触及碰撞 特别是在夜间熟睡时采取防护措施 变换体位时应缓慢 以减少血压骤升的机会 休息急性发作时应绝对卧床休息 保持环境安静 避免刺激 室内光线宜偏暗 减少探视 护理人员操作应集中进行 以避免过多打扰病人 CompanyLogo 潜在并发症高血压危象 病情监测 评估病人有无剧烈头痛 面色苍白 大汗淋漓 恶心 呕吐 视力模糊 复视等高血压危象表现 是否出现心力衰竭和高血压脑病的症状和体征 CompanyLogo 急救配合与护理 主要措施卧床休息 吸氧 抬高床头以减轻脑水肿 加用床栏以防病人因躁动而坠床 按医嘱给与快速降压药物如酚妥拉明等 持续心电 血压监测 每15分钟记录1次测量结果 因情绪激动 焦虑不安可加剧血压的升高 应专人护理 及时安抚病人 告知头痛及其他不适症状可随药物的起效而得到控制 使病人安静 若有心律失常 心力衰竭 高血压病和肺部感染者 协助医生处理并给予相应的护理 CompanyLogo 术前护理 患者儿茶酚胺大量分泌 交感神经兴奋性增加 出现心悸 胸闷 头痛 多汗等症状 使患者的情绪一直处于高度紧张状态 有的表现为排尿后血压急剧上升 有的轻微刺激即血压升高 手术危险性大 术前准备时间长 加重了患者的心理负担 必须在言行举止上让患者满意 为患者创造一个安静 整洁 舒适的住院环境 耐心细致地解答患者提出的各种疑问 做好疾病知识健康教育 使患者对疾病有充分了解和明白手术的重要性 消除恐惧心理 树立战胜疾病信心 使心理达到最佳状态 积极配合治疗顺利接受手术 CompanyLogo 术后护理 肾上腺危象的观察与护理双侧肾上腺嗜铬瘤摘除后 肾上腺皮质可能有不同程度的缺血 损伤 导致肾上腺功能不足而发生肾上腺危象 主要表现为术后24h血压下降 四肢酸痛 腹痛 甚至嗜睡 严密观察血压肿瘤切除术后主要危险是心力衰竭和低血压 应常规行血压监测 由于术后血浆儿茶酚胺相对不足 血管因张力减低而扩张 血管容积扩大 血容量相对不足 回心血量及心输出量减少 易出现低血压或低血容量性休克 发生心动过速等 术后及时给予多功能心电监护 常规监测中心静脉压 密切监测血压 脉搏 心率和血氧饱和度的变化 记录1次 30min 一旦出现异常 及时报告医生处理 CompanyLogo 感染的观察和护理 术后3d内体温在38 0 以下 常是吸收热所致 当 38 0 并逐渐升高时 要注意寻找病因 如伤口红肿可给予对症治疗 有波动感或有脓液溢出时 可拆除部分缝线进行引流 患者咳嗽咳痰 出现肺部感染时 要根据痰液细菌培养及药敏试验结果 选择敏感抗生素 同时给予祛痰药或进行雾化液吸入 鼓励咳痰并协助排痰 卧床期间注意检查骶尾部和骨隆突处有无红肿 勤按摩 勤翻身 以防褥疮发生 CompanyLogo 腹胀的预防和护理 患者术后卧床时间长 胃肠蠕动慢及禁食水引起的低钾性肠麻痹 患者容易出现腹胀 腹胀可以使患者情绪低落 使伤口张力增高 影响伤口愈合 鼓励患者在床上活动 促进排气 排便 防治腹胀 严密观察胃引流管是否通畅 引流液的量及性质 防止出现上消化道出血 CompanyLogo 健康指导 一护理评估根据病人的症状和体征评估病人嗜铬细胞瘤疾病情况 根据高血压程度评估心脑肺受累的情况 出现异常即为病人测血压并记录 根据全身状况评估耐受手术的程度 根据病人阵发性高血压发作的诱因 评估发作的强度及频率 评估病人情绪 判断有无兴奋 激动的心理因素及焦虑程度 评估病人出汗情况 判断基础代谢情况 CompanyLogo 健康教育计划表 时间宣教内容入院当天入院介绍 环境作息时间 有关制度 主管医师责任护士 注意事项各种检查前检查的目的 注意事项入院第一天有关疾病的教育 用药知识术前第一天术前宣教术中配合 术后注意事项术后遵医嘱用药 用药注意事项 各种管道的管理出院指导饮食要求 服药指导 随诊时间注意事项 CompanyLogo 疾病知识教育 告知患者情绪变化 过度疲劳 腹压增高 刺激挤压瘤体 体位改变 持重物 咳嗽 饥饿 排尿 降压药物服用不当 都是高血压危象发生的诱因 平时细心观察高血压危象的发作特点和症状 协助病人寻找诱因 并制订预防护理对策 嘱病人在服用降压药后1h内应卧床休息 告诉病人肿瘤所在部位 对肿瘤较大的病人避免剧烈运动或较大幅度的体位改变 一旦在起床和站立时出现头晕 应缓慢坐下或躺下休息 以减少血压骤升 对夜间血压仍偏高或血压控制效果欠佳的病人 嘱其在床边小便 以防止