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直接PCI治疗急性心肌梗塞的术中配合急性心肌梗塞患者急诊介入治疗的术中配合急诊冠状动脉介入治疗的术中配合及护理朱娟玲 孙卫萍(湖南省株洲市一医院)摘要：目的 总结45例急性心肌梗塞患者行直接PCI术的术中配合经验 方法 开通绿色通道及管理，术前准备程序化，术中做好抢救仪器、急救药品及人员的准备，加强术中高危患者的有效术前干预，严密观察及细致的护患沟通，做好抗凝治疗等护理。结果18例在术中术后出现严惩并发症经及时有效抢救而转危为安。结论，绿色通道的实施，术前准备的程序化，备齐抢救仪器、药品、配备充足医护人员，术中对高危患者的有效干预，术中严密监测各项生命指标及细致的心理护理，血流动力学相对稳定，做好抗凝治疗等是直接PCI治疗成功的关键。关键词：直接；PCI；术中配合（护理）急性心肌梗塞（AMI），患者病情危重，死亡率高，近年来，在我国患病人数明显增加呈年轻化趋势。国外大量研究证实急性心肌梗塞（AMI）直接行冠脉介入治疗（PCI），能更迅速而持久地恢复梗死相关血管（IRA）的血流，挽救濒死心面，降低病死率，改善预后1。PCI诊断和治疗尽快明确病变血管的位置，性质及程度，在心肌严惩缺血坏死前使闭塞血管再通，恢复缺血心肌供血，挽救濒死的心肌或缩小梗死面积，是目前急性心肌梗塞（AMI）再灌注治疗最有效的措施2。我科已开展急诊PCI治疗等45例，现就急诊介入治疗的术中配合及护理总结如下：1、资料与方法1.1 一般资料 2005年3月2009年10月，对45例急性心肌梗塞患者行直接PCI，男31例，女14例，年龄35-78岁，平均年龄56.2。合并心源性休克2例，发病尤以内28例，6-12h17例，冠脉病变部位：左前降支23例，右冠脉22例，病变程序大多为完全闭塞，个别为90-95%狭窄。行经皮冠脉腔内成形术（PTCA+支架术）40例，支架术3例，PTCA+冠状动脉内溶栓术2例，本组病人均符合以下条件：缺血性胸痛30min，使用硝酸甘油症状不能缓解；ST段在2个或2个以上的导联和2个或更多的导联抬高，肢导联0.1mv，胸导联0.2mv；胸痛发作至入院时间均12h；病人及家属同意介入治疗并签字。1.2 方法：明确诊断后，患者直接从急诊送入心导管室，先行冠状动脉造影术，根据造影结果评价梗死相关血管（IRA）的病变性质，决定行经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）+支架术或冠状动脉内溶栓术。2、结果本组45例病人IRA均达到血管再通，其中IRA前向血流达TIMI III级，灌注43例（95.5%），达II级灌注2例(4.5%)。45例术前准备时间23-45min，平均27.2min，IRA再通后即刻产生再灌注性心律失常，其中下壁、前壁心肌梗死中分别有11例和4例发生窦性心动过缓、交界性逸搏，同时伴有动脉血压下降，临时起搏3-8min后恢复窦性心律。1例继续临时起搏，保护至术后24-72h。IRA恢复再灌注即刻动脉压力监测显示30例有不同程序的下降，在血压显著降低（收缩压80mmHg）的18例中10例同时伴有缓慢性心律失常，需在临时起搏的同时静脉滴注多巴胺以维持有效的灌注压，其中15例心律失常恢复后，血压升至正常水平，其余5例需维持升压药至术后24-72h，前、侧壁心肌梗死中出现加速性室性逸搏心律，10例为一过性3-5min自然消失，阵发性室性心动过速5例，立即予利巴卡因50-100mg，或可达龙150mg静脉注射后于2-3min终止，无死亡病例。3、术中配合3.1 直接PCI绿色通道建立及术前高质量的程序化准备是手术安全进行的前提急性心肌梗塞（AMI）是急性心血管疾病，直接PCI遵循“时间就是心肌，时间就是生命”的原则3。因此，我科设立二线班确保胸痛病人到院后进行早期评估，正确分流与合理救治，如患者离行直接PCI术，由二线班向患者家属交待病情并签字同意手术后，立即通知，PCI介入小组成员（介入医生4名，护士2名，技师1名）小组成员30min到达导管室，病人由急诊科直接入导管室。术前准备程序化，即：于患者左下肢建立静脉通路（18G套管针），吸氧，服用抗凝药，双侧腹股沟备皮。3.2 对高危患者有效，术前干预在快速有效做好术前准备的同时，简要了解病情，迅速评估患者，对低血压、高龄、心肌梗死面积大、烦躁、心功能差等高危患者提供药物干预，术前予地西泮5-10mg静脉推注，均能不同程度缓解患者紧张情绪，紧张必要时予以吗啡2mg静脉推注。3.3 导管室护士快速、迅捷做好抢救准备，分工明确，各尽其能，各司其职，急诊保证有两名护士在岗，一位负责与患者交流，生命体征观察，抢救时的除颤和给药，另一位负责与术中交流，提供手术用品条形码的清点等。心肌梗死患者在可救治的“时间窗”内得到及时救治。3.4 术中维持血流动力学相对稳定急性心肌梗死后数小时血流动力学不稳定，如果术中收缩压180mmHg或80mmHg，室性快速心律失常（包括室性心动过速，心室颤动，心室扑动）及缓慢心律失常（心室率50次/min，交界性逸搏心律，II度II型以上房室传导阻滞），影响术者顺利操作，甚至引发阿斯综合征，均定义为急性心脏事件4。因医师忙于导管操作，护士及时发现，常规做好以下准备：除颤仪充电300J，电极板涂导电糊，临时起搏器设置起搏心率70次/min，起搏电压4V挂于床旁备用，利多卡因50mg，阿托品1mg，地塞米松10mg，肾上腺素1mg抽吸在注射器内备用，盐水250ml+多巴胺60mg配好备用，将吸氧，吸痰装置处于备用状态，在治疗过程中还要求密切监测心律、心电监护及病人症状（如面色、胸痛、胸闷、呕吐等）。尤其在导管插入冠状动脉开口和推注造影剂时，会因机械或导管嵌顿而出现心肌缺血，诱发室性心律失常。及时指导患者咳嗽，提醒术者缓慢注射造影剂，特别警惕球囊扩张或置入支架时出现再灌注心律失常（室速、室颤、心动过速、心动过缓）或扩张后冠脉撕裂等并发症的发生，当导丝通过病变血管或球囊扩张后，右冠状动脉介入操作中，更应严密观察心电监护的情况5，术中护士加强血流动力学监测，及早识别并配合处理各种并发症。3.5 护患沟通患者由于起病急、症状重，术前时间短，更易出现心理问题，心脏病病人的精神障碍主要表现为抑郁和焦虑6，手术病人心理应激的主要临床表现为焦虑性情绪7，有文献报道冠心病介入诊治术前病人的担心、焦虑程度明显高于正常人8。焦虑、抑郁、紧张、烦躁等负性情绪可加重心绞痛发生，诱发心律失常、心力衰竭等并发症，因此，护士在实施抢救的同时，应经常陪伴在患者床旁给予安慰及情感上的支持，运用正面鼓励，语言和握手等心理支持方法，稳定患者情绪，取得患者的信任和配合。3.6 抗凝药物的使用术前予波立维300mg，阿斯匹林300mg顿服。行PTCA时，肝素首剂量是3000u-8000u，每持续1h追加肝素1000u，准确记录每次注入肝素的剂量和时间，及时提醒医生按时追加肝素，冠脉内溶栓使用尿激酶30万u溶栓治疗，术后注意穿刺部位有无血肿，严重观察病人口腔、鼻腔出血、淤斑、血尿等出血倾向，应用溶栓剂时，在血栓溶解，冠脉血流再通的瞬间，应注意心率、心律、血压的变化，有无意识、肢体障碍。4、讨论急诊PCI可挽救大量濒死心肌，可降低急性心肌梗死的病死率，并发症的发生率和改善病人的心功能以及减少急性心肌梗死后心脏事件的发生，但是AMI患者急诊PCI治疗风险极高，应争分夺秒，患者病情的不稳定性对术者的要求比择期要高等因素，要求护士心理素质过硬，思维慎密，对手术中可能出现的各种并发症的了解、发生、观察和处理能力，熟悉手术步骤，如术者意图，术中注意力高度集中，反应灵敏，具有独立处理突发事件的能力是手术成功的关键，才能真正为手术提供保证参考文献：1.De Geare Vs.DangasG,Stone GW,etd Interventional procedaresina cutem yocandial infaretionJ.Am Heart J,2001,141(1):15.2.开月梅，夏春梅，石兰萍.护理干预对急诊冠状动脉介入病人心理状态的影响J护理研究，2005，19（3）：395-3963李享生.急性心肌梗塞补救性经皮冠状动脉介入治疗与择期选择J.临床荟萃,2004,19(3):160.4李洪稳,周继新,等.急诊经皮冠状动脉介入治疗的护理118例.实用护理杂志,2003,5(221):3-4.5郑凤兰，王小莉，王林，等.急性心肌梗塞介入治疗术中并发症的观察与护理.护理学杂志,2004,19(19):196侯岩芳，姚恒臣，李晓雯，等.心理