小儿急腹症2.doc

小儿急腹症 小儿急腹症* 发病急、变化快、需要紧急处理的腹部疾病。* 诊断方法：* 详问病史* 细心体检* 腹部立位平片* 灌肠：空气、生理盐水、钡* 腹腔穿刺* 肛检* B超 、CT、ECT一、腹痛的感觉与神经的关系* 人体腹部的神经支配由胸椎第6至腰椎第1对脊神经。* 腹痛的感觉与体干神经和植物神经都有关。* 体表组织神经末梢分布较丰富，故对各种刺激敏感，内脏组织特别是腹膜后神经末梢分布较稀疏，敏感度稍差。* 腹痛发生机制： *内脏性疼痛：膨胀性、痉挛性、充血性疼痛 *体干性疼痛：腹膜炎 *感应性疼痛：胸膜炎、肋间神经痛引起的腹痛 二、小儿急腹症的诊断方法* 详细、正确地采集病史。如发病的正确时间,症状的先后,性状,部位.* 仔细、耐心体检。* X线检查：* 腹部透视膈下游离气体、运动 受阻 * 腹部立位平片肠梗阻、肠穿 孔,双泡征 * 空气灌肠：肠套叠 * 钡餐、钡灌肠：肠旋转不良、巨 结肠* 灌肠：便秘、巨结肠（疑有肠穿孔者禁忌）* 腹腔穿刺：腹膜炎、胰腺炎、原发性腹膜炎、 肠扭转* 肛门指检：肠套叠、HD、瓜子等异物* 腹部B超：阑尾、肠套叠、肿瘤、淋巴结、胰 腺,幽门,肠回转不全,嵌顿疝* 腹部CT、ECT：胰腺、美克尔憩室* 腹腔镜检查：直视见肝、胆、肠、阑尾、性腺,肠重复畸形 三、小儿急腹症的年龄特点* 新生儿期：多先天性畸形、肠闭锁、巨结肠* 2个月：胎粪性腹膜炎、肠粘连* 2个月1岁：肠套叠* 2岁学龄前：肠蛔虫症、阑尾炎* 较大儿童：阑尾炎、胆囊炎、胆石症,胰腺炎 四、新生儿急腹症* 相关胚胎学与病理： * 胚胎三周末、卵黄部呈管状，即原肠（前、 中、后肠） * 胚胎610周：肠管发育快、在卵黄囊内管旋转 90o * 胚胎10周后：逆时针180o肠管回复到腹腔 * 胚胎5周起：肠管上皮细胞增生填塞肠管实 心期 * 胚胎12周后：肠管内融合贯通成空心肠管 空化期:肠闭锁、肠狭窄、肠重复畸形 新生儿常见急腹症 1.肠闭锁： 病因：（1）十二指肠闭锁胚胎空化不全 （2）其它肠管闭锁肠穿孔、缺血、坏死 表现：生后呕吐、胆汁样物、未解胎便 检查：腹部立位平片：双泡 征或阶梯状液平、下腹一片致密阴影，无气体 真假胎便的鉴别 颜色 光泽 粘稠 数量真胎便 墨绿色 有 有 多假胎便 灰绿 无 松散 不定极少数有少量真胎便 2.肠旋转不良 病因：胚胎10周后肠管未能完全回复到位 病变：* 回盲部未固定在右下腹 * 无曲氏韧带 * 小肠系膜根部狭长、不固定、易中 肠扭转 * 十二指肠降部前壁有 Ladds 膜压迫 表现：生后反复呕吐，含胆汁，有大便，量 较少，血便，上腹略饱胀 * 检查：* 腹部立位平片：双泡征 * 钡餐：胃及十二指肠扩张 * 钡灌肠：回盲部不在右下腹 B超:左上腹”螺旋状”团块,肠系膜上 动脉位于静脉右边 * 腹腔镜 检查 治疗：Ladds 术 3.胎粪性腹膜炎 病因：胚胎49月时,肠穿孔为无菌性化学性 腹膜炎,以后钙沉着，成钙质块 分型：粘连型：肠梗阻表现 穿孔型：腹膜炎表现 腹壁气囊肿胎粪性假囊肿 治疗：手术 4.新生儿巨结肠： 生后第一次排胎便时间延长， 腹胀、呕吐、便秘或少量排便 肛检后暴发性排便、排气 检查：腹部立位平片 钡灌肠 下消化道动力测验 直肠粘膜活检及AchE,免疫组化检查 治疗：保守治疗 肠造瘘 巨结肠根治术（经肛门） 5.环状胰腺、十二指肠梗阻(狭窄,膜状闭锁)： 同肠旋转不良。 6.肥厚性幽门狭窄： 生后13周呕吐，白色奶水， 腹块 营养不良 检查：钡餐 B超或CT:幽门环肌厚度4mm 腹腔镜检查 治疗：幽门环肌切开术 腹腔镜手术（7）胎便性肠梗阻：不全性肠梗阻（8）败血症：腹胀、呕吐、有大便，一般情况差。（9）NEC：一般情况差，血水样便。 7.胎便性肠梗阻(胎粪塞)： 生后便秘、很少呕吐 一般情况良好 腹稍胀 通便后排大量胎便 治疗：灌肠或助便 8.败血症： 一般情况差、呕吐黄绿色液体、有大便、肠管广泛充气 治疗：保守治疗 9.NEC： 一般情况差、发热 呕吐或不吐 腹泻、血便 腹胀明显 门脉与肠壁积气 治疗：保守治疗 手术, 指征: 1.内科治疗无效,病情恶化,休克 2.肠穿孔,腹水,腹块,腹膜炎婴儿和儿童的急腹症 1.肠梗阻： （1）机械性肠梗阻：阵发性腹痛、腹胀、便秘、呕吐、腹部立位平片见阶梯状液平。 （2）绞窄性肠梗阻：剧烈腹痛、频繁呕吐、早期休克、便血，腹腔穿刺有血性液体。 （3）麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱或消失，腹部立位平片见肠管广泛充气、无液平。 2a.急性肠套叠： 多在3个月1岁发病 与饮食改变、消化不良、腹泻、感冒等有关 阵发性哭吵、呕吐、血便、腹部肿块 B超/CT：靶状同心圆 诊断性空气灌肠 治疗：空气灌肠 钡灌肠 B超下生理盐水灌肠 手术:单纯整复,肠切除,肠造瘘 腹腔镜手术 2b.慢性肠套叠 常见于较大儿童 阵发性腹痛、无呕吐、无血便及肠梗阻 可及上腹肿块 诊断：空气灌肠 B超/CT 钡灌肠 治疗：手术3.急性阑尾炎 转移性右下腹痛、呕吐、发热 麦氏点固定压痛、后期有肌卫、反跳痛 白细胞增高,中性粒细胞增高,CRP升高 B超:阑尾增粗,壁水肿 治疗：保守疗法 手术 腹腔镜手术 鉴别诊断：上呼吸道感染、肺炎、肠炎、肠系膜淋巴结炎 5.原发性腹膜炎 常因血行、肠道感染、女性生殖器感染 高热、腹痛、面色差、 腹胀、全腹压痛及肌紧张 腹腔穿刺有黄色稀脓 B超：大量“腹水” 治疗：保守疗法 腹腔引流6.美克耳憩室 （1）梗阻型：肠梗阻症状 （2）溃疡型：无痛性反复便血 （3）炎症型：类似阑尾炎 ECT：异位胃黏膜,(但有假阳性或假阴性) 治疗 手术肠