护理查房 颅内压监测的护理.doc

护理查房24床 李强 脑干出血 患者，男，54岁，以“突发意识不清1小时”之代诉于2014年3月4日1:40入院，门诊头颅CT示；脑干出血，量约5ml。患者呈浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆约3，光反应迟钝，四肢肌张力高。既往有高血压病史。携一路液体，输入顺利。入院后立即给予住ICU，心电血氧监护，吸氧，留置导尿，告病危，一级护理，禁饮食，记尿量，测生命体征神志瞳孔Q1h，卧气垫床，行有创血压监测。血压高，155107mmHg，立即给于硝普钠避光泵入2.5mlh。向家属行入院宣教。09：00患者舌后坠，遵医嘱置口咽通气管。患者呕吐多次，呈喷射状，为胃内容物，给予卫生处置。15:35请麻醉科气管插管。03-08 10:00患者呼吸费力，呈张口呼吸，遵医嘱继观。11:00医生给予行气管切开术。11:30术毕，患者全身青紫，血氧饱和度低，波动在60%-75%之间，给予吸痰保持呼吸道通畅，继观。12:00患者血氧仍低，波动在60%-75%之间，遵医嘱呼吸机辅助呼吸，SIMV模式，氧浓度50%，潮气量400ml，频率25次分。脑干出血是神经系统急重症，其预后差病死率极高。脑干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右。脑干出血量在5以上，死亡率90%左右。其中脑干出血量超过10ml以上的死亡率100%。2 临床症状脑干出血的病人出现昏迷早且重，39例中38例在发病24小时内昏迷：血压相对较高，39例 中31例(的最高收缩压达 200mmHg以上，而无脑干出血组仅46.1%(6/13)，P0.05;眼位改变多，占53.85%，表现为分离科视、歪扭斜视、眼球浮动、中央固定等，无脑干出血组仅有10%;存活期短.本组39例中 29例(74.4%)在48小时内死亡，无脑干出血组仅30.8%(4/13)，说明脑干出血是促进脑出血死亡的原因之一。3 预防 肺部感染是脑出血的并发症之一。患者肺部感染危险因素包括：(1)发病重，发病后机体预防机能降低；(2)患者多为中老人，抗病能力较弱，容易发生院内叉感染；(3)患者有不同程度的吞咽困难，易引起误吸；(4)意识障碍，咳嗽反射迟钝，口咽部及气管的分泌物不能充分排出；(5)因病情需要长时间绝对卧床，引起呼吸道肺部分泌物坠积；(6)各种侵入性操作相对较多，如：鼻导管吸氧、插胃管、气管插管使细菌带入体的机会增多。预防要注意提供安全、舒适环境将患者安置于安静、整洁、舒适的病室中，定时开窗通风，湿式清扫，保持室内空气新鲜，温度在1820，相对湿度在55%60%，限制或减少人员控视，每日室内空气紫外线消毒一次。需注意防止患者受凉，因寒冷可使患者气道血管收缩、黏膜上皮缺血缺抵抗力下降，细菌容易侵入。保持口腔清洁，及时清除口腔分泌物和食物残渣及呕吐物，饮食上以半流质易消化的为宜，少量多餐，使胃能及时排空。对吞难者予以鼻饲，为防止鼻饲物返流，鼻饲前应翻身，充分吸痰，鼻饲速度不宜过快，每次鼻饲不宜过多，鼻饲后短时间尽量不翻身、吸痰，以免引起呕吐。肺部感染出不出现，对急性期的脑出血来说不是关键。关键看是否进一步出血，脑水肿是否进一步加重，会不会脑疝形成，出血会不会抑制呼吸中枢。脑出血的危险期一般来说第一周是最危险的，随着出血量的加大和脑水肿的加重，患者的症状会逐渐加重，随时有生命危险。能挺过7天关的只是少数。但是有的脑出血一般还要等症状缓解15天才算过了危险期。脑出血的危险期一般来说第一周是最危险的，随着出血量的加大和脑水肿的加重，患者的症状会逐渐加重，随时有生命危险。能挺过7天关的只是少数。但是有的脑出血一般还要等症状缓解15天才算过了危险期。高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因，脑干出血多由高血压导致基底动脉中央支破裂引起。往往在数秒到数分钟内引起昏迷，可立刻昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔，数小时内死亡;水平眼球运动受累而垂直眼球运动佳，有的病例可以出现眼球上下跳动。对侧眼球出现5秒间隔的游动。病又往往出现四肢瘫，去大脑强直。有时可以出现中枢性高热、呼吸异常。出血可破入四脑室，血肿向腹侧扩展，导致居中的固定瞳孔，小的基底部出血可引起“闭锁综合征”;未累及上行网状激活系统的小出血常常没有严重神经功能缺失，症状轻微，预后良好。脑干出血的急症处理脑干出血治疗原则：保持安静，调整血压，防止继续出血，降低颅压，加强护理，防治并发症。 个体化综合医疗措施包括严密多功能监护，早期、迅速建立两条或两条以上的静脉通道，必要时进行深静脉插管；针对脑干出血的特点，多数患者较早出现呼吸不畅、梗阻和衰竭。入院后应及时清除呼吸道分泌物及误吸物，保持呼吸道 通 畅，给予吸氧，对于呼吸不规则者立即行气管插管呼吸机辅助呼吸。对于呼吸道梗阻、呼吸困难者可行气管切开术。中枢性高温，原发性脑干损伤部分患者由于脑干损伤出现中枢性高热，物理降温是处理中 枢 性 高 热最 有 效 方 法 。采 用 的 方 式 有 ：温 水 檫 浴、酒 精 檫 浴 ，冰 袋 冷 敷， 电 冰 毯 降 温 。对 于身体条件许可者，采用冬眠亚低温治疗。其治疗开始时间越早越好，一般在发病后6h内为最佳，降 温 范 围 以3234为 宜 ，时 间 为 35d，使 用 冬 眠 药 物 后 半 小 时 内 不 宜 翻 身 或挪动病人，当血压低于60mmHg，则应停药。 加强基础护理，预防并发症的发生。病发症的防治重点应包括防治消化道出血，提倡昏迷病人早期(伤后624h)留置胃管。每次灌注营养液前应抽取胄液，灌注后注意有无腹胀、呕吐以及大便颜色，同时密切注意血压、脉搏的变化。若出现抽出胃液颜色为血性或咖啡色，或出现腹胀、柏油便应考虑有消化道山血，立即予持续胃肠减和抑酸剂的使用。具体治疗措施：1.降低颅内压 发病后即可给予20%甘露醇125ml250ml快 速 静 点 ，每68小时一次，逐 渐 减 量，可 用 12周。应注意心、肾功能，并同时适当给予静脉补钠、补钾，以预防电解质紊乱。心肾 功 能不好或脑水肿较轻者，可给予甘油果糖注射液125ml或250ml，缓慢静点每日24次。可同时合用速尿2040mg，静脉注射。也可以加用七叶皂甙钠10-20ml加入250ml液体。严重患者在发病早期(13天)，可用地塞米松1020mg，静脉注射，每日14次，可降低血管通透性，减轻水肿，并可清除自由基。高血压病、糖尿病、溃疡病及合并感染者慎用。还可以应用白蛋白等。2.调整血压 脑 出 血 时，血 压 升 高 往 往 是 颅 压 高 所 致 ，因 此 先 降 颅 压，如 果 脱 水 降 颅 压 后， 收缩 压 仍 高 于200mmHg(26.6Kpa)，或舒张压高于100mmHg(13Kpa)，亦应使用作用温和的降压药如速尿、硫酸镁等。或口服降压药。急性期血压骤降表示病情严重，应给予升压药以保证足够的脑供血量。3.止血药物 多数认为止血药对脑干出血并无效果，但如合并上消化道出血或有凝血障碍者仍可使用。消化道出血时还可经鼻饲管或口服给予止血药物。4.预防应激性溃疡 高 龄 患 者 急 性 期 容 易 发 生 应 激 性 溃 疡 ，建 议 常 规 应 用 静 脉 抗 溃 疡 药（H2受体拮抗剂）已发生消化道出血患者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药（如 口 服 或 鼻饲 云 南 白 药、凝 血酶等