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文档简介

举例说明 问题1糖尿病 表1 POMR中的SOAP书写范例 S乏力、多尿2个半月。既往有消化性溃疡史父亲患有糖尿病母亲死于脑卒中。 O身高175cm体重62.5kg、血压18.6/12.0kPa(140/90mmHg) 尿糖()空腹血糖8.9mmol/L(160mg/dl) A根据以上资料该病人可解释为成年型糖尿病但应排除其他原因引起的糖 尿。本病可能并发多种感染、动脉硬化、肾脏病变、神经病变、酮症酸中毒等P诊断计划 定尿糖、尿酮体测定血糖、血脂、血酮体检查眼底检查尿常规肾功能 治疗计划 尿病饮食体重监测使用口服类降糖药物使用胰岛素(在应激、感染等情况下使用)注意皮肤护理防止感染定期监测血糖、尿糖病人指导 介绍有关糖尿病常识 避免加重糖尿病病情的各种因素(包括饮食、心理因素) 介绍控制饮食的方法和意义 预防或减少并发症发生的措施如注意个人卫生 注意血糖控制帮助病人学会自查尿糖 介绍使用降糖药物的注意事项 对子女进行血糖、尿糖检查 “S-O-A-P”的形式进行描述 S代表病人的主观资料(Subject Data)主观资料是由病人提供的主诉、症状、病史、家族史等医生的主观看法不可加入其中要求尽量用病人的语言来描述。 O代表客观资料(Objective Data)是医生诊疗过程中观察到的病人的资料。包括体检所见之体征、实验室检查、线等检查的资料以及病人的态度、行为等A代表评估(Assessment)评估是SOAP中最重要、也是最困难的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其它问题的关系、问题的轻重程度及预后等。 P代表计划(Plan):计划也称与问题相关的计划是针对
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