全院血糖管理-马建华.ppt

全院血糖管理马建华南京市第一医院 一 院内高血糖控制的必要性 流行病学调查显示成人住院患者高血糖的患病率较高 2011年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查结果显示 住院高血糖 10mmol L 的发生率ICU为32 2 非ICU为32 国内成人MICU收治患者的高血糖 FBG 7mmol L或随机血糖 11 1mmol L 发生率为26 3 心血管病患者合并高血糖的现象更普遍 约75 的冠心病患者及68 7 的高血压住院患者合并高血糖 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 2011 住院患者血糖控制状况普遍不佳 BoordJB etal JournalofHospitalMedicine2009 4 1 35 44 美国24个州 37家医院 1718例患者院内血糖控制情况 合并高血糖时患者住院时间显著延长 UmpierrezGE etal JClinEndocrinolMetab2002 87 978 982 P 0 01 内外科住院患者n 1886 住院天数 国外研究 合并高血糖时住院患者死亡率显著增加 死亡率 全部患者 死亡率 非ICU患者 死亡率 ICU患者 P 0 01 UmpierrezGE etal JClinEndocrinolMetab2002 87 978 982 国内研究 高血糖增加住院患者死亡风险 死亡率 血糖 mmol L N 2168 ICU住院患者与血糖 7 0mmol L组相比 P 0 05 P 0 01 胡耀敏等 中华内分泌代谢杂志 2010 26 448 51 住院患者高血糖对预后的影响 不论有无糖尿病史住院患者的高血糖与预后不良甚至死亡相关未诊断糖尿病者住院高血糖是死亡的独立预测指标血糖控制不佳与患者感染 心血管事件 致死致残率及医疗费用增加等密切相关 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 2011 二 院内高血糖控制目标和原则 对住院患者高血糖的诊断和识别 包括糖皮质激素 奥曲肽 EN PN 所有患者 询问糖尿病史 静脉血糖检测 糖尿病史 ManagementofHyperglycemiainHospitalizedPatientsinNon CriticalCareSetting AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineJClinEndocrinolMetab January2012 97 1 16 38 中国共识 血糖控制目标分层 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 2011 1 宽松控制 2 一般控制 3 严格控制 空腹血糖 FBG 或餐前血糖 PMBG 8 10mmol L餐后2小时血糖 2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平 8 12mmol L FBG或PMBG 6 8mmol L2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平 8 10mmol L FBG或PMBG 4 4 6 0mmol L2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平 6 8mmol L 中国共识 非妊娠 非手术住院及重症监护单元患者高血糖控制目标 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 2011 中国共识 非妊娠 非手术住院及重症监护单元患者高血糖控制目标 2 特殊人群 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 2011 中国成人围手术期住院患者高血糖管理目标 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 2011 院内高血糖管理总体原则 针对不同患者制定个体化的血糖控制目标一般情况下不必快速降糖和快速达标糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标降糖治疗应尽量避免低血糖尽量避免超重及肥胖患者体重增加另一方面 不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 2011 三 院内高血糖的管理方案 院内高血糖常见管理方案 入院前采用口服降糖药治疗 且病情稳定 能正常进食的患者 可以继续采用OAD 对于大多数的住院高血糖患者 不推荐采用OAD治疗住院患者使用二甲双胍需谨慎 要特别注意禁忌症 如肾功能不全 血流动力学异常 注射造影剂等胰岛素治疗是大多数住院患者血糖达标的首选方法可正常进餐的非危重患者 皮下注射胰岛素是首选控制方案 通常包括基础胰岛素 餐时胰岛素和追加 校正 胰岛素危重患者 短期禁食患者 持续静脉输注短效人胰岛素或速效胰岛素类似物是首选控制方案 杨文英 中华糖尿病杂志 2012 4 8 503 5 ADA2014推荐对于非危重症患者首选基础 餐时胰岛素治疗方案 处理院内高血糖 胰岛素治疗 口服降糖药非胰岛素注射药物 非危重症患者 危重症患者 皮下注射胰岛素 胰岛素持续静脉输注 推荐基础 餐时胰岛素治疗方案 AmericanDiabetesAssociation StandardsofMedicalCareinDiabetesd 2014 DiabetesCare 37 Suppl1 S14 S80 非急诊2型糖尿病住院患者基础 餐时胰岛素治疗方案制定 入院后停用口服药及非胰岛素的注射药物 起始胰岛素治疗 根据下列计算每日总胰岛素用量 每日每公斤体重0 2 0 3IU胰岛素用量适用人群 肾小球滤过率 60ml min 和 或 年龄 70岁每日每公斤体重0 4IU胰岛素用量适用人群 血糖未达标介于7 8 11 1mmol L每日每公斤体重0 5IU胰岛素用量适用人群 血糖未达标介于11 2 22 2mmol L胰岛素总量约50 用于基础胰岛素量 50 用于餐时胰岛素剂量 在固定时间给予基础胰岛素每日1次注射 三餐前给予等剂量的速效餐时胰岛素注射 根据床旁血糖检测结果调整胰岛素的剂量 ManagementofHyperglycemiainHospitalizedPatientsinNon CriticalCareSetting AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineJClinEndocrinolMetab January2012 97 1 16 38 3 1围手术期患者的血糖管理 围手术期高血糖患者应采取积极的干预措施 糖尿病大血管 微血管并发症可显著增加手术风险禁食 麻醉和手术创伤 造成糖尿病患者高血糖危象的风险增加非糖尿病患者可能导致应激性高血糖严重的围手术期高血糖 使死亡和感染机会增加伤口愈合延迟术后恢复差住院时间延长 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 围手术期高血糖患者的血糖管理方案 围术期发生高血糖的患者应积极调整为胰岛素治疗1胰岛素方案优选睡前中长效胰岛素 三餐前短效胰岛素 患者禁食期间可停止使用餐前胰岛素2术前评估术前空腹血糖 10mmol L 或随机血糖 13 9mmol L 或糖化血红蛋白 HbA1c 水平 9 则建议推迟非急诊手术 2合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷的糖尿病患者禁忌手术2术中和术后血糖管理小型手术 术后可常规进食的患者 可维持术前降糖方案2大 中型手术术中和术后禁食期间应采用持续静脉滴注胰岛素方案 静脉葡萄糖营养支持 恢复进食后 可将胰岛素改为皮下注射 睡前中长效胰岛素 三餐前短效胰岛素 方案2 1 中国2型糖尿病防治指南 2013版 2 肖新华 糖尿病患者围手术期的血糖管理 中华内分泌代谢杂志2010年6月第26卷第6期 RABBIT2Surgery研究基础餐时方案降糖效果优于SSI 多中心 随机对照研究 纳入211例进行普外科手术的T2DM患者 比较甘精胰岛素每天一次 餐前谷赖胰岛素 n 104 和SSI n 107 每天四次的疗效和对术后并发症的影响 SSI 浮动刻度胰岛素注射法 UmpierrezGE etal DiabetesCare 2011 34 2 256 61 P 0 001 P 0 02 P 0 01 P 0 001 RABBIT2Surgery研究基础餐时方案术后并发症发生率更低 多中心 随机对照研究 纳入211例进行普外科手术的T2DM患者 比较甘精胰岛素每天一次 餐前谷赖胰岛素 n 104 和SSI n 107 每天四次的疗效和对术后并发症的影响 UmpierrezGE etal DiabetesCare 2011 34 2 256 61 甘精胰岛素在手术期间控制血糖效果和葡萄糖 胰岛素 钾溶液 IGK 相当 KangH etal EurJAnaesthesiol 2009 26 8 666 70 拔管后 麻醉诱导后 3 2特殊人群 肾功能不全住院患者的血糖管理 肾功能不全带来的血糖控制问题 LubowskyND etal AmJKidneyDis 2007Nov 50 5 865 79 随肾功能减退 OAD选择受到限制 LubowskyND etal AmJKidneyDis 2007Nov 50 5 865 79 肾功能不全的糖尿病患者降糖建议 糖尿病合并进展期肾病患者应限制蛋白饮食 优先考虑胰岛素治疗每位患者之间的控糖净效应间差别很大 因此剂量的调整可能是必须的GFR50ml min以上无需调整剂量 10 50ml min原剂量的75 10ml mi以下为原剂量的50 胰岛素的剂量应根据SMBG结果进行调整定期检查HbA1c有助于估算长期血糖控制结果 SampanisCh HIPPOKRATIA 2008 12 1 22 27 基础餐时方案有效控制肾功能不全患者血糖 调整餐时剂量可减少低血糖的发生风险 平均血糖 mg dl BaldwinD etal DiabetesCare 2012 35 10 1970 4 多中心 前瞻性 随机研究 纳入107例T2DM患者 GFR1年 比较甘精胰岛素每天一次 3针谷赖胰岛素0 5或0 25u kg d的疗效和安全性 低血糖发生率 低血糖 BG 70mg dl 0 5u kg d 0 25u kg d P 0 08 3 3特殊人群 ICU患者的血糖管理 ICU患者的血糖管理 重症监护病房的危重患者血糖持续 10 0mmol L时 应启动胰岛素治疗若开始胰岛素治疗 对大多数患者来说血糖应维持在7 8 10 0mmol L胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案 避免低血糖的发生必须密切监测血糖 以达到最佳的血糖控制并避免低血糖 MoghissiES KorytkowskiMT DiNardoM etal AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsandAmericanDiabetesAssociationconsensusstatementoninpat