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卵圆孔未闭 patentforamenovale 和脑卒中 什么是卵圆孔未闭卵圆孔未闭的流行病学情况卵圆孔未闭的诊断方法卵圆孔未闭的治疗方法卵圆孔未闭和矛盾栓塞卵圆孔未闭和脑卒中卵圆孔未闭和偏头痛 主要内容 卵圆孔一般在生后第1年闭合 若大于3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭 卵圆孔未闭 正常人房间隔右侧面中下部有一卵圆型的凹陷 名卵圆窝 为胚胎时期卵圆孔闭合后的遗迹 此处薄弱 是房间隔缺损好发部位 也是右心房进入左心房心导管穿刺的理想部位卵圆孔是胎儿发育必需的一个生命通道 来自母亲的脐静脉血也正是经此通道进入胎儿的左侧心腔 然后 分布到全身 以提供胎儿发育所需的氧气和营养物质 孩子出生时 随着第一声啼哭 左心房压力升高 使左侧的原发隔部分紧贴在右侧的继发隔上 发生功能性闭合 1年内达到解剖上的闭合 若年龄 3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称为卵圆孔未闭 什么是卵圆孔未闭 卵圆孔未闭是目前成人中最为常见的先天性心脏异常 在正常人群中约4人中即可检出1人患有此病长期以来人们认为卵圆孔未闭一般不引起两房间的分流 对心脏的血流动力学并无影响 因而认为 无关紧要 卵圆孔未闭的流行病学情况 近年来的许多研究表明 卵圆孔未闭与不明原因脑卒中患者之间存在着密切的联系 这是因为通过未闭的卵圆孔 下列栓子可进入左心系统引起相应的临床症状 下肢深静脉或盆腔静脉的血栓 潜水病或减压病所致的空气栓子 手术或外伤后形成的脂肪栓子 而且对于发生过血栓事件的卵圆孔未闭患者其再发的危险性依然很高 因此 针对病因治疗 封闭高危人群的开放的卵圆孔 有望降低患者的发生率 另外 也发现卵圆孔未闭与减压病 偏头痛等的发病有关 卵圆孔未闭的流行病学情况 卵圆孔未闭多无症状 难以听到杂音 心电图 胸部X线片均正常 因此 不易发现 也不被人们所重视 以往对卵圆孔未闭的诊断主要依赖于尸检及右心导管术 右心导管术可直接经未闭的卵圆孔从右心房进入左心房 证实卵圆孔未闭的存在 目前采用彩色多普勒超声检查 提高诊断的准确性 卵圆孔未闭在经胸超声 TTE 或经食道超声 TEE 下显示房间隔未见连续中断 彩色多普勒成像卵圆窝部位存在左 右心房间隔左向右的或右向左的细小分流 卵圆孔未闭的诊断方法 超声声学造影能发现潜在的卵圆孔未闭 Valsalva动作或咳嗽试验可使卵圆孔未闭的检测率高达60 78 对于原因不明的一过性脑供血不足 TIA 或原因不明的脑栓塞的患者尽可能用超声心动图检查去发现卵圆孔未闭 Valsalva动作或咳嗽试验由于可一过性升高右心房压 此时 注射微泡对比则可提高卵圆孔未闭的检出率 经食道超声对卵圆孔未闭的检出率是经胸超声的3倍 卵圆孔未闭的诊断方法 卵圆孔未闭应与小房间隔缺损相鉴别 主要通过心脏超声来实现 小房缺是在经胸超声或经食道超声下显示房间隔上有小的连续中断 房间隔上的连续中断多半 4mm 鉴别诊断 以往封闭卵圆孔未闭依靠外科手术 手术治疗的成功率高 病死率很低 但创伤大 可能会出现心房颤动 心包积液 术后出血和伤口感染等并发症 因此 近年来已很少采用随着科技的进步 尤其是心导管技术的发展 相当一部分左向右分流先天性心脏病 如动脉导管未闭 房室间隔缺损 可经介入治疗根治 近年来的临床实践证明 这一技术永久性关闭开放的卵圆孔也是安全 有效 可行的 卵圆孔未的治疗方法 PFO封堵术的适应症 不明原因脑卒中或TIA 年龄18 60岁 不包含腔隙性脑梗塞 有先兆偏头痛合并PFO减压病斜卧位呼吸困难 直立性低氧血症 矛盾栓塞指来自静脉系统或右心房的栓子经过右向左分流通道 留滞在动脉系统引起相应部位的栓塞 PFO为静脉系统的栓子提供了潜在可能的通道 PFO的尺寸 分流量大小 合并房间隔瘤以及右心压力增高以是矛盾性栓塞的好发因素 目前可能的治疗方法包括抗凝 抗血小板 外科手术以及内科导管封堵 PFO闭合术后可以彻底预防矛盾栓塞的发生 其中内科封堵以其简便 创伤小 可以完全替代终生服药治疗而成为首选的治疗措施 卵圆孔未闭和矛盾栓塞 Meister等认为矛盾栓塞应符合下述四点 1 患有脑及全身性梗塞者 栓子的来源与左心无关 2 存在静脉栓塞和肺栓塞 3 存在心脏的右向左分流 4 存在持续性肺动脉高压或短暂性的右房高压 卵圆孔未闭和矛盾栓塞 1877年cohnheim描述了卵圆孔未闭 PFO 矛盾栓塞致脑卒中死亡的病例 1885年zahn提出矛盾栓塞的概念 静脉系统的栓子通过心内解剖通道进入体循环而造成全身动脉栓塞 近年PFO与不明原因卒中 CS 及偏头痛的关系越来越受到重视 人群中PFO的检出率约20 30 PFO是造成矛盾栓塞的病理解剖基础 卵圆孔未闭和矛盾栓塞 PFO与不明原因卒中 缺血性卒中约10 40 的原因不明 推测与PFO矛盾栓塞有关Lechat报道 55岁的卒中患者 脑卒中中PFO检出率54 原因明确的卒中PFO占21 对照人群则为10 PICSS研究发现PFO介导的矛盾栓塞是CS的独立危险因素 口服抗凝和抗血小板药物是CS二级预防的常规措施 但一年内复发卒中或TIA风险为3 4 12 抗凝药优于抗血小板药 药物治疗的潜在缺点 出血风险增加 预防复发疗效差 依从性差 经导管封堵PFO预防CS复发更有效 PFO与不明原因卒中 卵圆孔未闭性卒中可能机制主要有 1 矛盾栓塞 卵圆孔未闭的隐源性卒中患者脑梗死的解剖学图像常常提示为栓子机制 栓子可以是静脉血栓 也可能是脂肪 空气等 经过未闭的卵圆孔 进入动脉循环而引发脑血管栓塞事件 2 卵圆孔未闭相关房性心律失常导致心房内血栓形成 3 卵圆孔未闭合并房间隔瘤 房间隔瘤是一个与卒中密切相关的解剖学因素 它可以随着心跳节律左右摆动 增加了分流量和血栓发生可能性 有研究表明 合并房间隔瘤的卵圆孔未闭患者发生卒中反复发作的风险增加了20倍 4 卵圆孔未闭相关的高凝状态 可能诱发静脉栓子形成 增加反常栓子可能性 PFO与不明原因卒中 卵圆孔未闭性卒中在血管造影上通常表现为单一皮质病变或在椎基底动脉发生多发小的缺血性病变卵圆孔未闭性卒中血管再通率显著低于房颤性卒中 来自韩国首尔大学Asan医疗中心的BumJoonKim博士等人进行了一项研究 PFO与不明原因偏头痛 偏头痛患者PFO的发生率为30 40 有先兆偏头痛 MA 患者更达48 70 皆高于正常人群发生率 MA患者心内右向左分流的患病率显著高于正常人群 与CS的患病率相当 PFO致MA机制推测 静脉微血栓矛盾栓塞 化学物质如5