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输血传播疾病及输血不良反应处理 1 输血传播疾病 2 输血传播疾病的病原体种类 1 病毒 甲肝 HAV 乙肝 HBV 丙肝 HCV 丁肝 HDV 艾滋 HIV 巨细胞病毒 CMV EB病毒 EBV 疱疹病毒6 8型 HSV 登革热病毒等 2 细菌 葡萄球菌 结肠耶尔森氏菌 克雷伯菌 沙门菌属 绿脓杆菌 3 螺旋体 梅毒螺旋体 钩端螺旋体 回归热螺旋体 4 寄生虫 疟原虫 刚地弓形虫 克氏锥虫 内氏曼原虫 5 其他 立克次体等 3 输血后肝炎 定义 凡是由于输血及血液制品引起受血者发生肝炎 或者虽无肝炎的临床体征 但有阳性的血清学标志者 统称为输血后肝炎 输血所致病毒性肝炎 主要是由乙型和丙型肝炎病毒引起 尤其是丙型肝炎约占输血后肝炎的90 以上 4 乙型肝炎 病原体 HBV传染源 急 慢性患者和无症状慢性HBV携带者传播途径 主要通过血液及日常接触传播 5 临床特点 潜伏期 约14 18天 无临床症状 后期血清学检查可出现HBsAg阳性急性乙型肝炎期 疲乏无力 食欲减退 厌油恶心 腹部不适 腹胀 关节酸痛 肝肿大 ALT升高等 少数患者脾肿大 慢性HBsAg携带期 6 丙型肝炎 病原体 HCV传播途径 a 通过输血或血制品传播b 通过非输血途径传播c 母婴传播 7 临床特点 潜伏期平均为7 4周 2 16周 多数起病较隐匿 症状较轻 仅有乏力 纳差 腹胀 ALT升高 抗 HCV阳性 HCV RNA阳性 有的患者可无明显症状 仅有ALT升高 75 左右无黄疸 但也有明显症状体征与黄疸的患者 个别发生暴发性肝炎 急性丙型肝炎大约有50 60 可发展成慢性丙型肝炎 其中20 转化为肝硬化 部分患者可转化为肝癌 一般认为HCV感染后发展为慢性肝炎约为10年 肝硬化平均为20年 原发性肝癌平均约为30年 但也可不通过肝硬化期而直接由慢性肝炎发展为原发性肝癌 8 艾滋病 又称获得性免疫缺陷综合症 AIDS 是人类免疫缺陷病毒或艾滋病毒 HIV 所引起的严重传染病 病毒特异性侵犯辅助性T淋巴细胞 造成机体细胞免疫受损 感染后经过一段无症状期 逐步发展为持续性全身淋巴结肿大综合症 呈临床显现期 直到免疫系统被严重破坏而出现各种机会感染和恶性肿瘤 导致死亡 9 病原体 人类免疫缺陷病毒 HIV 传播途径 a 性接触b 静脉注射毒品者c 输用HIV污染的血液制品和移植感染者的器官 组织d 母婴传播 10 临床特点 潜伏期大约7个月 10年 输全血 红细胞 白细胞 血小板 血浆 凝血因子等均可传播HIV 其感染机会与输血量 次数 呈正相关 输血所致艾滋病的临床表现复杂 病毒可累及所有器官 症状严重 死亡率极高 感染早期50 70 无症状 可成为HIV携带者 危险性极大 11 第一期即HIV感染隐性期 患者可完全无症状 或仅有慢性淋巴结病综合征 也可有类传染性单核细胞增多症的症状 T4细胞功能正常 血清HIV 持续1 3年 第二期即艾滋病相关综合征 患者有持续淋巴结病 T淋巴细胞功能减退 可出现发热 体重减轻 持续性腹泻 疲乏 盗汗 淋巴结肿大 皮肤粘膜疾病及过敏性反应迟缓 血清HIV T4 T8比例倒置 第三期即艾滋病活动期 患者表现为机会性感染和少见肿瘤 以卡氏肺囊虫肺炎和卡波济肉瘤最常见 可出现消瘦 发热 全身各脏器和皮肤粘膜受到病毒侵犯而出现相关症状 血清HIV T4淋巴细胞活性下降 T4 T8比例倒置 病程数月 2年 12 巨细胞病毒感染 巨细胞病毒 CMV 的感染以输血最为多见 我国部分地区人群感染率高达90 以上 一般认为CMV的感染与献血者血中的白细胞有关 新生儿 器官移植者 免疫缺陷者 老年体弱者随着输血次数增多 输血量增大 可发生严重全身巨细胞病毒感染 如巨细胞病毒肝炎 脑炎 肺炎 肾炎 关节炎等 对这部分病人的用血应做CMV检查 13 临床特点 输血的患者感染CMV后多无症状 对免疫机制正常的患者一般不会感染 CMV血清学检测可呈阳性反应 14 梅毒 病原体 梅毒螺旋体传播途径 a 性接触传播 b 胎盘传播 c 输血传播 梅毒螺旋体在体外的生存能力低 4 可存活48 72小时 40 失去传染性 100 立即死亡 血液 血制品 在4 储存2 3天 最多不超过5天 后梅毒螺旋体大部分已经裂解死亡不再具有传染性 感染梅毒后窗口期比较长 虽然感染后一周血中即可发现梅毒螺旋体 但血清学要至4 6周后才出现阳性 15 临床特点 输血传播梅毒的潜伏期一般为4周 5个月 平均9 10周 感染者常见的症状为典型的二期梅毒丘疹 梅毒血清学试验阳性 但阴性也不能排除梅毒 16 疟疾 疟疾是由疟原虫经雌性按蚊叮咬传播的传染病 疟原虫经血侵入肝细胞和红细胞内寄生繁殖 并使红细胞周期性被破坏而发病 感染疟原虫的人可呈无症状疟原虫携带状态 其血液中可含有处于红细胞内期疟原虫 当输入这种新鲜血液时即可发生输血性疟疾 17 临床特点 输血后1周至1个月内发病 也可短至1日 长至二个月 绝大多数为间日疟 少数为恶性疟 最少为三日疟 周期性定时发作性寒战 高热和大汗淋漓 间隙期症状明显缓解 发作时可有贫血 肝脾肿大 外周血白细胞正常或减低 单核细胞增高 血红蛋白和红细胞计数下降 寒战发作时血涂片检查疟原虫可提高阳性检出率 如临床高度疑诊疟疾而多次血涂片检查阴性 可作骨髓穿刺涂片检查疟原虫 18 弓形虫病 弓形虫病是由于弓形虫引起的一种细胞内寄生 人畜共患的流行性传染病 为隐性感染 但能引起多系统损害 弓形虫可经过输血 器官移植及骨髓移植而传播 必须输入处于弓形虫血症期的血液才会引起感染 弓形虫血症可持续2周 输血传播是弓形虫感染的少见传播途径 易感人群为有免疫缺陷或免疫力受损者以及胎儿 19 菌血症 输血后细菌感染是输血的一种重要并发症 来自献血者皮肤的细菌污染血源是引起输血相关性菌血症最重要原因 血液储存过程中受污染和输入有菌血症献血员的血液也是原因之一 临床表现 输血过程中体温升高 38 5度以上 常伴感染性休克 少尿及DIC 一般无明显呼吸困难 死亡率高 库存血常见的污染菌为大肠埃希菌 副大肠杆菌 铜绿假单胞菌 变形杆菌等革兰氏阴性杆菌 少数为革兰氏阳性菌以及厌氧菌 输血相关性菌血症发生率随血液保存时间的延长而增加 20 其他 人类嗜T细胞病毒 HTLV 人类疱疹病毒 EB 微小病毒B19朊病毒 新克雅氏病 21 输血传播疾病的检测 窗口期从献血员感染后血液具有传染性到能从血液中检测出病原体标志物的间隔时间 乙肝窗口期 56 59天丙肝窗口期 70 82天HIV窗口期 22天提高检测敏感性 可缩短窗口期 22 乙型肝炎的检测 HBV血清标志物的检测乙肝表面抗原 HBsAg 乙肝表面抗体 抗HBs 乙肝e抗原 HBeAg 乙肝e抗体 抗Hbe 乙肝核心抗体 抗HBc 抗乙肝核心抗体 IgM 抗 HBcIgM 常用方法为ELISA法献血者的常规筛查 通常只规定检测HBsAg 23 丙型肝炎的检测 HCV血清标志物的检测抗丙型肝炎抗体 抗HCV HCV RNA 24 艾滋病的检测 筛查用的HIV抗体检测试剂 HIV 1 2混合型 常用的检测方法有ELISA法等 确证试验检测方法最常用的是免疫印迹法 Westernblot 试剂有HIV 1型 HIV 2型HIV 1 2混合型 25 输血传播疾病的预防和控制 加强宣传教育严格筛检献血员保证检测准确性血液和血制品的灭菌处理规范程序 严格执行采血 运输 分离 储存和输血过程中的规范操作严格掌握输血适应征 能不输血的或可用其他方法代替则尽量不输血 降低输血用量和次数 努力开展自体输血 尽量开展成分输血 控制浓缩白细胞的输注保护易感人群 26 输血不良反应处理 27 输血不良反应 定义 受血者在输注血液或血液制品过程中或输血后 发生了用原来疾病不能解释的 新的症状和体征 并对受血者健康造成一过性或永久性损害 为输血前不能预期的意外反应 28 分类按发生时间 即发反应24小时按发生机制 免疫因素非免疫因素 29 30 溶血性输血反应 患者接受不相容的红细胞或对其自身红细胞有同种抗体的供者血浆 使供者红细胞或自身红细胞在体内发生破坏 而引起的反应叫溶血反应 溶血反应的严重程度取决于输入不相容的红细胞的量 血浆中抗体浓度 效价 和激活补体的能力 补体浓度 抗原的特性 抗体的特性 单核巨噬细胞系统的功能及输血的速度等 按发生的缓急 有无免疫因素参与 溶血反应可分为急性和迟发性 免疫性和非免疫性 31 急性溶血反应 于输血后24小时内发生 多于输血后立即发生 严重的急性溶血反应常因ABO血型不合所致供者红细胞破坏 其次还可见于Jka K Fya及某些Rh血型不合 偶尔 溶血也可由供者血浆中的抗体引起受者血浆中红细胞破坏所致 32 临床表现 患者多于输血后数分钟至数小时出现烦燥 发热 有时伴畏寒 胸或背部疼痛 面色发红 呼吸困难 心动过速及血压下降 血红蛋白尿 黄疸 严重者还出现急性肾衰 休克及弥漫性血管内凝血 死亡率高达40 在严重疾病患者中 特别是新生儿和未成熟儿 或用大剂量镇静剂者 或全麻手术者 虽已发生严重急性溶血 但临床表现极不典型 如可能仅有手术止血困难 或全无临床症状 仅在输血后发现贫血更重 甚至因贫血性心力衰竭而死亡 严重程度与输入不相合血液量有关 ABO血型不合 输入50ml以下即可出现症状 输入200ml以上可发生严重溶血反应 甚至导致死亡 Rh血型不合引起的反应多出现在输血后1 2小时 随着抗体效价升高亦可发生血管内 外溶血 33 急性溶血反应的处理 如怀疑溶血反应 应立即停止输血 再抽病人的血标本连同血袋中剩余的血送血库进一步检查 立即补液以防止肾衰 输生理盐水维持血压并将尿量增至100ml 小时 速尿可改善肾血流 血管活性物质如多巴胺可治疗低血压及改善肾脏灌注 如已发生肾功衰 则应限制入量 维持电解质平衡 必要时进行透析 对凝血机制异常也应处理 推荐早期使用肝素 但肝素的使用还有争议 根据需要 还可输血小板 冷沉淀或新鲜冰冻血浆 34 迟发性溶血反应 病因因输过 异型 血或妊娠被免疫 再次输血 回忆反应 体内抗体 溶血 多由ABO以外血型不合引起 抗体多为Jka Rh 如E c D 抗体 也见于抗K等 35 症状与体征输血后3 7天发热 多为低热 黄症 柠檬黄 Hb不升高 甚至下降 多数无血红蛋白尿 血管外溶血 易漏诊 血涂片发现大量球形红细胞 直接抗球蛋白试验阳性即可确诊 迟发性溶血反应大多无须治疗 少数反应严重者应补液 36 非溶血性发热反应 FNHTR 多见于反复输血的病人 常发生于输注开始后15分钟到1时内 体温可达38 410C 同时可伴寒战 头痛 全身不适 恶心呕吐 发热反应多见于粒细胞或血小板输注 多数反应不严重 一般在数小时内恢复 偶尔反应会很严重甚至威胁生命 有发热性输血反应史的病人 第二次输红细胞时有15 再次出现发热反应 37 发病机理 病人对输入的白细胞或血小板产生同种免疫 输入的贮存血中有细胞因子 特别是常温下保存的血小板 遇到发热反应时 还应排除细菌污染 38 预防 输少白红细胞 WBC 5X106 单位 可防止发热反应 有些白细胞滤器还可去除某些细胞因子及补体 一般推荐发生2次发热性输血反应后即改为输少白红细胞 输少白细胞血小板 单采少白细胞血小板可减少发热反应 39 发生发热反应时应立即寻找原因 排除溶血反应及细菌污染 如不能排除 则应停止输血 确定为发热性非溶血性输血反应可用解热药如扑热息痛对症治疗 严重时可用皮质激素 哌替啶可缓解严重的寒战 如出现过敏反应如风团 可用抗组胺药 40 过敏反应 一 病因 一 针对供血者血液中某些成分发生的超敏反应IgE介导的 型变态反应 肥大细胞等免疫细胞释放组胺及炎性介质所导致受血者IgA缺乏或IgA亚型缺乏 并伴有抗IgA抗体 二 过敏体质 患者平时对某些物质过敏 如花粉 牛奶 鸡蛋等 输血浆时也会引起过敏反应 三 被动获得性抗体 如青霉素抗体 受者对青霉素过敏 而接受用过青霉素的供者血液 41 二 临床表现 一 轻度 皮肤瘙痒 红斑 荨麻疹 血管神经性水肿 面部居多 二 重度 支气管痉挛 喉头水肿 甚至过敏性休克 42 过敏反应的处理和预防 轻度过敏反应如风团或瘙痒无须特别处理 可用抗组胺药预防或治疗 严重过敏反应应立即停止输血 保持静脉通道并输入盐水或林格氏液 吸氧 给予肾上腺素 氨茶碱及抗组胺药物 反应严重者给予皮质激素 喉头水肿严重者应及时气管切开 预防 输血前应讯问过敏史 输血前给抗组胺药或强的松 必要时输洗涤红细胞 对缺乏IgA且血中有抗IgA抗体者 应输注不含IgA的血液成分 43 输血相关急性肺损伤 一 病因献血者因多次妊娠或输血 产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体 如将含有此抗体的全血或血浆输给病人即发生抗原抗体反应 二 症状和体征输血后1 6小时 突然发热 咳嗽 气喘 紫绀 血压 两肺细湿罗音 但无心力衰竭 X线示双肺浸润 三 预防妊娠3次以上的女性不宜作献血者 44 肺微血管栓塞 一 病因血液在贮存过程中 由白细胞 血小板 红细胞碎片 与变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等 直径为20 80 m的微聚物 大量输血时 这些微聚物可以通过孔径为170 m的标准输血滤器而进入病人体内 广泛阻塞肺毛细血管 造成 输血后肺功能不全综合征 非大量输血不会引起此病 45 二 症状在输血过程中病人烦躁不安 极度呼吸困难 严重缺氧 甚至死亡 体外循环病人可引起脑栓塞 三 预防 一 采用微孔滤器 20 40 m 除去微聚物 二 选用保存期短 7天内 含微聚物少的血液 三 选用成分输血 如少白细胞的红细胞或洗涤红细胞 46 输血相关性移植物抗宿主病 TA GVHD 漏诊率高 疗效差 病死率 90 一 发病机制1 与受血者免疫状态有关 发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者 2 与输注淋巴细胞数量有关 输入供者淋巴细胞数量越多 病情越重 死亡率越高 3 与供受者HLA单倍型基因有关 一级亲属间 父母与子女 输血合并TA GVHD的危险性比非亲属间输血高11 21倍 47 二 临床表现症状极不典型 易与药物和放 化疗副作用相混淆 临床以发热和皮疹多见 输血后4 30天 平均21天 皮肤出现红斑和细小斑丘疹 逐渐向周身蔓延 伴有发热 腹泻 ALT升高 全血细胞减少 多死于严重感染 48 容易发生输血相关性移植物抗宿主病的人包括 先天性免疫缺陷 早产儿 胎儿幼红细胞增多症 血液肿瘤如何杰金病 淋巴瘤 急性白血病 慢淋 骨髓移植 造血干细胞移植 子宫内输血 接受血缘亲属的血液 遗传学同源的人群 输HLA相合的血细胞成分 TA GVHD至今仍无有效治疗手段 经25Gyg射线照射的血液成分 可预防其发生 49 输血后紫癜 PTP 非常少见 输血后5 10天出现严重血小板减少 多见于女性 发生机理是受者产生针对血小板特异性抗原的同种抗体 用静脉丙种球蛋白治疗 病人多于3 4天后恢复 如无效 可行血浆置换 不治疗的患者 血小板减少持续2周 一般不会复发 50 循环负荷过重 大量快速的输注血液制品极易造成循环负荷过重 重则死亡 最常见于老年人伴有心肺功能不全 慢性严重贫血或低蛋白血症等 表现为输血中或输血后1小时内突然呼吸困难 端坐呼吸 发绀 心动过速 血压增高 肺水肿 严重者短时间内死亡 应和TRALI或严重过敏反应鉴别 过敏性输血反应一般无发热 通常在开始输入血浆蛋白制品或血浆后几秒到几分钟内即可发生 常出现严重的低血压 TRALI以肺水肿为主 患者有发热 干咳 哮喘 呼吸困难和发绀等 可伴血压下降 51 临床上应以预防为主 根据患者的心肺功能情况及血容量确定输血量 应输浓缩红细胞 宜多次 小量 缓慢输血 输血速度维持在1 2ml Kg体重 小时 严密观察输血病人情况 病人发生循环负荷过重反应 应立即停止输血 采取坐位 给予对症治疗 吸氧 利尿 必要时行放血治疗 52 枸橼酸盐中毒 全血及血液成分制品均采用ACD作为抗凝剂 故大量输血或换血时血浆中枸橼酸盐可达到1克 升 而引起枸橼酸盐中毒 受血者发生不由自主的肌肉震颤 手足抽搐 低血压 重者可出现严重心律失常 心电图示S T段延长 T波或P波低平 严重者出现房早 室早及心室颤动 血钙降低 白 球比例倒置 血钾升高 53 婴儿 肝功能欠佳手术的患者输血更易发生中毒 可以采取以下措施以减轻危险性 1 使用红细胞悬液 少用全血 2 避免使用低温血和库存期过长的血 3 大量输血时可预防性使用钙剂 但须注意钙剂过量可致心跳停止 54 含铁血黄素症 大量输血 加上长期输血患者合并溶血 铁会不断在积存于实质细胞中 引起广泛的组织损害 影响心 肝和内分泌功能 表现为肝功能损伤 重则肝硬化和肝功能衰竭 可发生性腺机能减退 糖尿病 心包炎 慢性心衰 心律失常及皮肤色素沉着 55 治疗1 最有效的控制方法是对慢性贫血患者尽可能减少输血次数 2 确诊患者可用去铁胺 DFA 500mg连续3 5天 皮下注射 3 同时可应用维生素C1 0 2 0g加入补液 静脉滴注 56 出血倾向 主要原因 患者在大出血时损失大量血小板和凝血因子 剩余的血小板和凝血因子又在止血过程中被消耗 保存血中的血小板和不稳定凝血因子已部分或全部破坏 大量枸橼酸钠输入引起凝血时间延长 静脉补充晶体使机体一部分凝血因子被稀释 临床特点患者创面 切口 处出血 皮肤有出血点 瘀点瘀斑 患者在麻醉状态下发生原因不明的创面渗血 出血 57 防治1 为预防大量输血可能引起的凝血异常 一般每输3 5单位库存血需输1单位保存5天以内的较近期的血液 2 根据凝血因子缺乏情况 给予输注新鲜冰冻血浆15ml kg 冷沉淀5 10u kg以及浓缩血小板 纤维蛋白原等 3 如已发生DIC 应先用肝素抑制血管内凝血 再输近期血 新鲜冰冻血浆或凝血因子制品 以补充凝血因子 4 如因血中肝