心肌梗死.ppt

心肌梗死的相关知识 1 了解冠心病的相关知识2 了解心肌梗死的病因 发病机制 治疗要点 3 掌握心肌梗死的定义 临床表现 与心绞痛的鉴别 护理诊断及护理措施 健康指导 主要学习 冠状动脉粥样性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄 阻塞和 或 因冠状动脉功能性改变 痉挛 导致心肌缺血 缺氧 甚至坏死而引起的心脏病 统成冠状动脉性心脏病 简称冠心病 也称缺血性心脏病 引起动脉粥样硬化的原因 年龄 性别高年龄男性血脂异常高血脂高血压高血压吸烟糖尿病和糖耐量异常高血糖缺少体力活动肥胖高体重遗传因素其它 冠心病 冠心病的临床分型无症状性心肌缺血 隐匿型 心绞痛心肌梗死 缺血性心肌病猝死 冠心病 心肌梗死 MI 是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡 为在冠状动脉病变的基础上 发生冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡 持久的胸骨后剧烈疼痛发热白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高急性心梗心电图进行性改变心律失常休克严重心力衰竭 心肌梗死的定义 心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化 偶为冠状动脉栓塞 炎症 先天性畸形 痉挛和冠状动脉口阻塞 所致 造成一支或多支血管官腔狭窄和心肌供血不足 而侧支循环充分建立 一旦血供急剧减少或中断 是心肌严重而持久地急性缺血达20 30分钟以上 即可发生急性心梗 早晨6时到12时饱食尤其是进食高脂肪时重体力活动情绪激动促使粥样斑块破溃出血及血栓形成的诱因血压急剧升高用力排便休克 脱水 外科手术 严重心律失常时 心梗的病因 先兆50 81 2 的病人发病数天前乏力 胸部不适活动时心悸 气急 烦躁 心绞痛等前驱症状新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出心绞痛发作较以往频繁 程度较重 时间较长 应用硝酸甘油疗效差 诱发因素不明显 心电图呈明显缺血性改变 临床表现与梗死的部位 大小 侧支循环情况密切相关 疼痛全身症状胃肠道症状心律失常低血压和休克心力衰竭 症状 疼痛 是最早和最突出的症状 多发生在清晨 尤其是晨运和排便后 疼痛的性质和部位与心绞痛很相似 程度更剧烈 多伴有大汗 烦躁 恐惧 濒死感 持续时间可达数小时或数天 休息和服用硝酸甘油后不缓解 疼痛 发热 心动过速 白细胞增高 红细胞沉降率增快与坏死物质吸收有关体温一般在38 左右 一般不超过39度 全身症状 恶心 呕吐 上腹胀痛与迷走神经受坏死心肌刺激和心排出量组织灌注不足有关 胃肠道症状 见于75 95 的病人室性心律失常最常见多发生在起病1 2天 24小时最常见室颤是急性心梗早期 特别是入院前的主要死因 心律失常 疼痛发作时血压下降常见 但不一定是休克病人收缩压低于80mmHg 且有烦躁不安 面色苍白 皮肤湿冷 脉细而快 大汗淋漓 少尿 神志迟钝 甚至晕厥常发生在起病后数小时或一周内约20 的病人会出现 主要是心源性休克 低血压和休克 32 48 的病人急性左心衰可在起病最初几天发生 或在疼痛 休克好转阶段出现体征血压除急性心肌梗死早期血压可升高外 几乎所有病人都有血压降低 心率 大多数增快 也可减慢 心律 不齐 心力衰竭 ST段抬高呈弓背向上型反映心肌损伤病理性Q波 宽而深的Q波 反映心肌坏死T波倒置 心电图特征性改变 1 血液检查在发病24 48小时白细胞可有所上升 增高至 10 20 x109 L 中性粒细胞增多 另外 会出现红细胞沉降率增快 c反应蛋白增高 2 血清心肌坏死标志物 1 心肌肌钙蛋白I或T 是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标 起病2 4小时升高 cTnI于10 24小时达高峰 7 10天降至正常 cTnT于24 48小时达高峰 10 14天降至正常 2 肌酸激酶同工酶CK MB 对判断心肌坏死的临床特异性高 起病4小时内增高 16 24小时达高峰 3 4天恢复正常 3 肌红蛋白 有助于早期诊断 特异性差 起病2小时内升高 12小时内达高峰 24 48小时内恢复正常 肌酸激酶 天门冬氨酸氨基转移酶 乳酸脱氢酶仍有参考价值 实验室检查 1 诊断主要依靠缺血性胸痛的临床表现 特征性的心电图改变及血清心肌坏死标志物浓度的改变 具备两项者即可确诊 对于老年病人 突然发生严重心律失常 休克 心力衰竭而原因未明 或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者 都应考虑本病的可能 并先按急性心梗处理 2 急性心肌梗塞应注意与心绞痛 主动脉夹层动脉瘤 急性心包炎 肺动脉栓塞 急腹症等病症相鉴别 诊断要点 心绞痛与急性心肌梗塞的鉴别 一 一般治疗1 休息发病12小时内应绝对卧床休息 保持环境安静 2 吸氧一般急性期给予持续吸氧 病情缓解后可间断给氧 氧流量2 3L 分 3 心电监护监测心电图 血压 呼吸 血氧饱和度等 重的要放入重症监护室 二 解除疼痛尽快解除病人疼痛 常用药 盐酸哌替啶 吗啡 硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯 注意观察呼吸 血压 三 再灌注心肌1 介入2 溶栓疗法无条件实行介入治疗或延误再灌注时机者 无禁忌症者立即 接诊30分钟内 溶栓治疗 常用药物有尿激酶 UK 链激酶 SK 给药的途径可有静脉给药或冠脉给药 3 紧急主动脉 冠状动脉旁路移植术 适用于介入和溶栓无效的 在6 8小时内进行 治疗要点 四 并发症的治疗主要是针对防治心律失常 控制休克以及治疗心力衰竭的对症用药 应注意的是在心梗发生的24h内应尽量避免使用洋地黄制剂 因为在这时间内 心肌本身就是坏死缺血状态 如果现在用增强心脏的药物的话 有可能诱发更加严重的心脏衰竭 洋地黄药物包括 地高辛 西地兰等 治疗要点 疼痛 胸痛与心肌缺血坏死有关活动无耐力与心肌氧的供需失调有关有便秘的危险与进食少 活动少 不习惯床上排便有关潜在并发症猝死 心力衰竭 护理诊断 一 休息与环境1 急性期病人需绝对卧床休息1周 一切日常生活如进食 翻身 洗漱 擦身 排便等均由护理人员协助解决 从第2周开始 无并发症可鼓励病人床上作四肢活动 防止下肢血栓形成 2周后可扶病人坐起 病情稳定病人可逐步离床 在室内缓慢走动 2 保持病室安静 禁止大声喧哗 减少人员探视 避免不良刺激 3 夜间可关闭房间大灯 开床头灯 可遵医嘱酌情给予镇静安神类药物应用 护理措施 卧床休息 限制探视 减少干扰 安慰病人 注意稳定病人的情绪 告诉病人这样做的目的 防止病情加重 急性期可持续给予氧气 病情稳定后可间断给氧 氧流量2 3L 分 遵医嘱给予盐酸哌替啶或吗啡止痛 并应用硝酸酯类药物 用药注意 滴速不宜过快 根据药品种类不同 滴速为8 10滴 分 密切观察病人的血压 心率变化 询问病人胸痛是否减轻 是否出现其他不适感 疼痛的护理 1 及早发现病情变化 如心绞痛发作规律变化 或突发严重的心律失常 或ST段一过性上升或明显下降 T波倒置或增高都应立即通知医师 并加以严密观察 抢救 2 严密监测生命体征的变化 加强病房巡视 询问病人用药后的反应 3 观察合并症 注意有无心律失常 心源性休克 心力衰竭及其他并发症的发生 护理人员应严密观察患者呼吸 心率的变化 一旦出现呼吸急促 心率增快 烦躁 紫绀 咳嗽 咳粉红色泡沫痰等急性左心衰竭症状时 应立即报告医师 病情观察 饮食宜低脂 低胆固醇 产气少 富含纤维素 维生素 清淡 易消化的饮食 注意少量多餐 禁烟酒 避免饮牛奶 豆浆 浓茶 咖啡等刺激性食物 伴心力衰竭者应适当限制钠盐 发病的前1 3天应给予半量清淡流质为主的饮食 以后随病情的缓解逐渐过渡到半流食 软食 普食 五 排便护理1 患者卧床不习惯用便盆 易产生便秘及排尿困难 应鼓励病人多吃水果和疏菜 可指导病人顺时针揉腹 必要时应用缓解剂 以防排便用力过猛加重心脏负担 2 出现排尿困难 可让患者听流水声 热敷或轻轻按摩下腹部 促进病人排尿 饮食护理 患者发病时露出焦虑 恐惧是一种应激产生的情绪反应 在抢救时 要动作敏捷 轻 稳 准 快 稳定病人情绪 主动关心病人起居及做好生活护理 在解释和安慰患者时 绝不能由于自己的负性心理状态影响病人的情绪 要言语得体 语气和蔼 体贴和关心患者 从而融洽护患关系 为病人创造有利于治疗和康复的最佳心理状态 另外 有些病人因为症状不典型 不能很好的配合治疗与护理 护士应当能主动给病人讲解心肌梗死此疾病的相关知识 使病人从思想上重视并积极配合 促使疾病康复 心理护理 溶栓病人的护理 1 作用 早期溶栓治疗能有效的缩小梗塞范围 改善左心室功能显著降低急性心肌梗塞病人的近期和远期病死率 已成为急性心肌梗塞治疗中最重要的方法之一 2 有效时间及药物 迅速建立静脉通道 遵医嘱在心肌梗死6小时内进行溶栓治疗 常用药物 尿激酶 链激酶等 3 溶栓禁忌症 如消化性溃疡 活动性出血 大手术或外伤史 严重肝 肾功能不全 血压过高等 4 溶栓护理 溶栓中 应注意观察有无发热 寒战 皮疹等过敏反应 有无皮肤粘膜和内脏的出血及低血压等副反应 溶栓后 3h内每30分钟复查1次ECG 注意有无再灌注心律失常 观察有无出血 过敏情况 了解疼痛缓解情况 ECG 酶学改变情况 以判断溶栓是否成功 5 溶栓成功的指标 胸痛2h内基本消失 抬高的ST段于2小时内回降 50 2h内出现再灌注性心律失常 血清CK MB酶峰值提前出现 14小时以内 或根据冠状动脉造影直接判断冠状动脉是否再通 溶栓病人的护理 1 要保持理想体重 防止病情复发 少食或禁食动物脂肪 肥肉 动物脑 脊髓 内脏 蛋黄等 多食粗粮 豆类 蔬菜 各种瓜果 每日摄盐不超过6g 要戒烟酒 饮食有节 不宜过饱 保持大小便通畅 2 运动要适度 每日不超6h要做有氧运动 如打太极拳 保健操 练气功等 禁止爬山 登高 划船 游泳等 活动量由小变大 不能过度劳累 3 4个月后可逐渐恢复工作 如若感到不适 应立即休息 3 坚持系统服药 禁止擅自停药 定期门诊随访 4 要保