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认识肾脏疾病 1 肾脏 肾脏位于腹膜后脊柱两旁 左右各1个 形似蚕豆 正常肾脏重约125 150g 长10 12cm 宽5 6cm 厚3 4cm 2 肾脏的生理功能 3 肾脏的生理功能 1 生成尿液 排泄代谢产物 机体在新陈代谢过程中产生多种废物 绝大部分废物通过肾小球滤过 肾小管的分泌 随尿液排出体外 4 肾脏的生理功能 2 维持体液平衡及体内酸碱平衡 肾脏通过肾小球的滤过 肾小管的重吸收及分泌功能 排出体内多余的水分 调节酸碱平衡 维持内环境的稳定 5 肾脏的生理功能 3 内分泌功能 分泌肾素 前列腺素 激肽 通过肾素 血管紧张素 醛固酮系统和激肽 缓激肽 前列腺素系统来调节血压 促红细胞生成素 刺激骨髓造血 活性VitD3 调节钙磷代谢 6 慢性肾脏病 ChronicKidneyDisease 世界范围的公共健康问题 发病率高预后差花费高 7 慢性肾脏病发病现状 根据国际肾病学会统计 全球成人中慢性肾脏病发生率已高达10 所以受到全世界关注 国内数个区域性流行病学调查结果显示 我国普通人群慢性肾脏病 CKD 患病率为10 13 推算我国慢性肾脏病患者超过1亿人 预计我国尿毒症患者大概有100 200万 在美国 慢性肾病的知晓率为41 3 新加坡为10 3 香港地区为29 4 我国内地仅为12 5 即呈现 高患病率 低知晓率 的状态 2006年国际肾脏病学会和国际肾脏基金联合会 倡议每年3月份的第二个星期四为 世界肾脏日 2015年3月12日是第十届世界肾脏病日 今年肾脏病日的主题是 肾脏健康所有人 8 我国肾脏病的流行病学情况 我国慢性肾脏病的总患病率为10 8 类推全国慢性肾脏病患病人数 那就是1 21亿例 全国有肾衰竭患者约6万 每人每年大概需要的花费是10万元 所以每年用在肾衰竭透析方面的花费就超过60亿元 患慢性肾脏病相关因素包括年龄 糖尿病 高血压 脂代谢紊乱及服用肾毒性药物 随着经济水平的升高 肾脏病的患病率呈上升趋势 9 慢性肾脏病定义 慢性肾脏病 CKD GFR 60ml min 1 73 时间 3个月 而不论有无上述肾损伤之所见 肾脏损伤 有结构或功能异常 时间 3个月 有以下一项或多项表现 而不论其GFR是否下降 血或尿液组分异常 影像学检查结果异常 肾活检异常 10 慢性肾脏病分期 0 2 0 2 4 3 31 5期 15 4期15 29 3期30 59 2期60 89 1期 90 肾小球滤过率ml min 1 73m2 64 发生率 ESRD 11 慢性肾炎 糖尿病和高血压是引起肾衰竭的主要原因 UnitedStatesRenalDataSystem USRDSAnnualDataReport AtlasofEnd StageRenalDiseaseintheUS 2002 糖尿病 慢性肾炎 其他 高血压 不知道 12 肾脏病的原因有那些 13 1 肾病患者有血浆粘度 全血粘度 纤维蛋白含量以及血小板聚集性明显增加的现象 而这些现象是导致肾细胞缺血或坏死的重要原因 2 感染时肾病的诱因之一 咽炎 扁桃体炎等感染都会引发肾病 感冒则是引发 加重肾病最常见的一种感染 14 3 恶劣的外在环境因素如风寒 潮湿等都会造成人体自身的免疫功能和抗病能力的降低 4 劳累过度造成人体免疫力降低 长期下去会引发肾病 5 长期憋尿不仅容易引起膀胱损伤 尿液长时间滞留在膀胱还极易造成细菌繁殖 一旦返流回输尿管和肾脏 其中的有毒物质就会造成肾脏感染 从而引发尿路感染 肾病甚至尿毒症 15 6 乱用药 很多感冒药 消炎止痛药 减肥药和中草药都有肾脏毒性 而这些药物都十分常见 使用广泛 没有医药知识的群众在自我用药时往往容易出现问题 肥胖的人容易患高血压 糖尿病等慢性病 而这些慢性病如果控制不好 长此以往就容易损害肾脏 间接引发肾病 7 食盐过多容易引发肾病 盐的主要成分是氯化钠 食盐中的钠 在人体中含量过高可使体内积水 产生浮肿 能血压升高 所以食盐量高的人 高血压的发病率也高 而高血压极容易并发肾病 16 如何早期发现肾病 17 肾脏具有强大的储备功能 肾病开始时通常没有症状 当肾脏功能的破坏大于75 时 患者才会出现贫血 乏力 恶心 呕吐 腹胀 厌食 高血压 口中有尿味 皮肤发暗和头发焦枯等 肾衰竭病人易误诊 漏诊 患者出现胃口不好的看消化科 贫血的去血液科 头痛去神经科 视力下降去眼科 很少有人想到是肾脏出了毛病 等到肾内科就诊时 肾脏剩余的功能不到正常人的10 最终只能通过血液透析 腹膜透析或肾移植来维持生命 其实 慢性肾脏病发展过程中常有一些信号 只是患者没有在意而已 肾病是沉默的杀手 18 那些信号提示肾脏疾病 19 那些信号提示肾脏疾病 20 那些信号提示肾脏疾病 1 水肿常出现于眼睑 足踝及背臀部 严重时可伴有胸水 腹水及会阴 阴囊 阴唇 水肿 水肿位置可随着体位的变化而移动 水肿发生时均伴有尿少及体重增加 要识别有无水肿 宜每日起床排空大 小便之后 空腹测体重 观察逐日的变化 21 那些信号提示肾脏疾病 2 高血压对没有高血压家族史的年轻患者 若血压升高 应高度怀疑是否患有肾病 高血压病人亦应注意检查尿常规 3 少尿或无尿成人24小时尿量在1500ml左右 少于400ml叫少尿 少于100ml叫无尿 22 那些信号提示肾脏疾病 4 多尿及夜尿正常人日夜排尿量有一定规律 日间尿量应多于夜间 其比例为2 3 1 夜尿不应多于750ml 每昼夜尿量超过2500ml称多尿 5 尿频尿频是指小便次数多 但每次的尿量却很少 尿急是指憋不住尿 尿痛指排尿时尿道口及小腹胀痛 多见于膀胱炎 23 那些信号提示肾脏疾病 6 血尿肉眼血尿 多见于结石 肿瘤等疾病 镜下血尿 多数为肾小球疾病引起 7 尿中泡沫增多是尿中出现大量蛋白的表现 此时应尿常规及24h尿蛋白定量检查 24 那些信号提示肾脏疾病 8 腰痛肾绞痛 多见于肾盂结石或输尿管结石 腰痛伴发烧 肾区有叩痛 尿检中白细胞增多 尿培养有细菌生长 见于急性肾盂肾炎 肾小球疾病时多数只有腰部 隐痛 或仅有腰酸 9 其他如出现精神萎靡 食欲不振 肢软乏力 面色苍白 贫血等 应考虑慢性肾功能衰竭的可能 宜及时做血 尿的有关检查 25 水肿是否都是肾脏病 水肿不一定是有肾脏病 没有水肿也不能说没有肾病 引起水肿的肾脏外疾病 心脏病 肝硬化 重度营养不良 内分泌失调等 肾脏病中又以肾病综合征 部分慢性肾炎综合征易于发生水肿 26 腰痛是否肾脏有病 中医说 腰为肾之府 所以腰痛必然会很自然地想到是否肾脏有病 肾脏位于腰部后腹膜中 当肾盂或输尿管梗阻 肾动脉栓塞 肾体积增大 或有化脓性炎症时 均可出现剧烈的腰痛 慢性肾炎 肾病综合征等内科肾脏病人 往往只有腰酸不适 很少出现剧烈腰痛 27 尿常规检查对肾脏病有什么意义 尿常规检查一般包括尿比重 尿蛋白 PRO 尿糖 GLU 尿胆红素 BIL 尿潜血 BLD 等 尿常规对肾炎 症状 常延误诊断及治疗 尿常规检查有助于发现这些被忽略了的潜在的肾脏疾病 上呼吸道感染 扁桃体炎 消化道感染极易诱发肾炎 所以这些患者应在发病后完善尿常规检查 高血压病 糖尿病 系统性红斑狼疮等疾病容易导致肾损害 因此这些病人也应定期检查尿常规 28 怀疑得了肾脏病应注意哪些检查 尿常规 肾功能 双肾B超肾脏病常伴有心 肺等其他器官的严重损伤 因此 应重视全身各器官的检查 糖尿病是肾脏病恶化的主要因素之一 故应定期检测血糖 并控制在正常范围 高血压常是肾脏病恶化的重要因素 故应定期检测血压 将其控制在合适范围 29 慢性肾脏病的综合防治 30 慢性肾脏病进展影响因素 不可变因素年龄性别种族基因 31 慢性肾脏病进展影响因素 可控制因素蛋白尿高血压血糖血脂肥胖高尿酸血症吸烟 32 慢性肾脏病的防治策略 33 防治目标 减慢肾脏损害的进展速度预防心血管并发症的发生预防其他并发症的发生提高患者生存率和生活质量 34 慢性肾脏病治疗 原发疾病治疗恶化因素的控制延缓慢性肾脏病进展 35 原发疾病治疗 高血压糖尿病系统性红斑狼疮 SLE 其他 36 恶化因素的控制 低血压肾脏毒性药物的使用肾内外的梗阻感染严重高血压高蛋白饮食 大量蛋白尿心功能不全 37 饮食治疗控制血压降蛋白尿降脂药物抗血小板和抗凝抑制炎症反应 延缓慢性肾脏病进展 38 延缓慢性肾脏病的主要措施 避免高蛋白饮食高血压和蛋白尿需限制食盐摄入 钠4 6g d 减少饱和脂肪酸的摄入高血压应控制酒精的摄入长期监测 有效控制血压 蛋白尿戒烟重视预防CKD的早期并发症 如贫血 代谢性酸中毒 低钙高磷及肾性骨营养不良避免应用肾毒性药物中医中药 39 中医中药防治慢性肾脏病 中医药防治肾脏病的方法有一定的综合优势 可贯穿于肾脏病一般治疗到替代治疗的全过程 40 中医对慢性肾脏病的认识 肾脏病临床表现以排尿不适 水肿 蛋白尿血尿 高血压 肾功能减退等为特征 根据其不同的临床表现 分属于祖国医学 淋证 水肿 尿血 肾风 虚劳 腰痛 癃闭 关格 等范畴 41 现代中医对慢性肾脏病的认识 1 气虚为主 精气亏虚贯穿病变始终肾脏所藏精气的来源包括 先天精气 和 后天之精 两个方面 先天精气个人无法控制和调节 类似现代所称的 遗传密码 素问 上古天真论 肾者主水 受五脏六腑之精而藏之 因此 生理上我们要注重时刻顾护肾脏精气 病理上要重视恢复和补充肾脏精气 肾脏精气包括肾精 肾阴 和肾气 肾阳 两个部分 以肾精为本 以肾气为用 肾脏病变 功用失常 久病损伤阴精 42 现代中医对慢性肾脏病的认识 2 水液泛溢 血脉闭阻是常见的兼症肾主水 表现在肾脏不但能够直接通过肾气的蒸腾作用调节体内津液的代谢还通过控制前后二阴达到调节机体水液的排泄 正如 素问 逆调论 所言 肾者水脏 主津液 气为血之帅 肾气亏虚 气机运行不利直接影响血液在体内正常的循行 结合现代解剖学知识肾脏血脉丰富而且细微 肾脏血脉解剖学的特点决定其在气机运行不利时最容易出现脉管瘀阻 血流不畅的病理表现 43 现代中医对慢性肾脏病的认识 3 风湿内扰是常见的外部诱因风湿内扰证临床多见 众所周知 风为阳邪 其性开泄 善行数变 为百病之源 而 湿为阴邪 为病最多 其性凝滞 缠绵难愈 若 善行数变 的阳邪与 缠绵难愈 的阴邪相合 内扰于至阴 至深之处的肾脏 其为害自不待言 风湿合邪干预肾主封藏职能 干预肾主水液 司开阖职能的同时 必然会干预肾脏经络 气血的运行 积以时日 更可痰湿互阻 久闭成瘀 44 现代中医对慢性肾脏病的认识 4 浊毒内蕴常常导致症状复杂多变肾脏气化失常导致体内代谢的糟粕不能从体内排出 这些糟粕长期蕴蓄体内 伴随血液循行可以影响五脏六腑功能正常的运行 肾脏病变起病可能单纯 但是病变发展过程之中由于肾脏精气亏虚和继发水液停蓄 血脉瘀阻等和有毒的病理产物可能导致机体脏腑运行失衡 变症百出 45 治疗原则和常用药物 46 现代中医对慢性肾脏病的认识 补肾方药具有1 对神经内分泌免疫各系统都有良性调节作用 2 还具有抗氧化 对抗应激 延缓衰老等作用 清热利湿药具有1 抗菌 抗病毒 2 调节免疫 抑制炎症反应 从而改善病情 活血化瘀药具有1 能改善微循环 增加血流量 降低血小板的表面活性 抑制血小板聚集 促进纤维蛋白溶解 2 抑制抗体产生 增强吞噬细胞的功能 提高细胞免疫作用 调节免疫细胞的转化 3 减轻肾小球的纤维化 延缓慢性肾炎患者肾功能的恶化 47 中医中药对慢性肾脏病的防治 腰痛 熟地 狗脊 续断 杜仲 牛膝 菟丝子便秘 大黄 枳实 白术失眠 酸枣仁 首乌藤 珍珠粉水肿 薏苡仁 土茯苓 车前子 山药蛋白尿 莲须 蝉衣 倒扣草血尿 大蓟 小蓟 白茅根 三七粉血肌酐 六月雪 积雪草 熟大黄 蚕沙 48 慢性肾脏病的预防 49 对肾病的高危人群进行筛查 肾病的发病因素很多 有些与遗传有关 但更多的是与其他疾病及生活方式有关 对两个层面人群进行肾功能监测 一 对学龄儿童 没有症状的成年人群或高危人群进行早期尿液筛查 最好每年能检查1次以上的尿常规 如果发现有蛋白尿 血尿等问题 应进一步做肾功能检查等项目 并进行专科治疗 跟踪随访 二 对已诊断有肾病人群的定期检查和专科治疗 随访 通过对无症状高危人群的筛查 可以发现早期慢性肾病患者 尤其是在慢性肾脏疾病的早期阶段 进行干预治疗可以有效减缓肾脏疾病的进展 50 通过改变生活方式来预防肾病发生 坚持低盐 清淡饮食 平衡膳食 不暴饮暴食增加肾脏负担 适当多饮水 不憋尿 坚持体育锻炼 控制体重 避免感冒 喉部 扁桃腺等有炎症时 在医生指导下采用抗生素治疗 防止链球菌感染诱发肾脏疾病 尤其是青少年更需要注意