脓毒血症指南解读.ppt

荆州三医肾内科刘东东日期 2019 1 16 2018脓毒血症指南解读 定义 A 诊断 B 治疗 C 总结 D 脓毒血症sepsis 脓毒血症定义演变 脓毒血症新定义 sepsis3 0 脓毒血症是宿主对感染的反应失调 产生危及生命的器官功能损害 旧定义 SIRS可能仅仅反映适当的宿主反映 而不是失调反应 病理机制为感染及其伴随的炎症反应 新定义 强调了感染导致宿主产生内环境稳态失衡 存在潜在致命风险 脓毒症可引起器官功能障碍 提示其病理机制更复杂 诊断 诊断 对于可疑脓毒血症或者脓毒性休克患者只要不明显延迟抗微生物治疗 应常规进行包括血培养在内的微生物培养 SOFA评分 脓毒血症筛查 快速SOFA qSOFA 脓毒症休克 顽固性低血压 持续使用血管升压药维持平均动脉压 65mmHg以上 血乳酸升高 是脓毒血症的一种形式 其明显的循环和细胞代谢异常 显著增加病死率 符合这一标准临床死亡率超过40 三个变量 治疗 EGDT 早期目标导向治疗 SSC推荐的集束化治疗意见 何为EGDT earlygoal directedtherapy 何为集束化治疗 E 要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况 即应开始积极补充液体恢复血容量 保证组织灌注 对不同性质的休克 早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管容量 G 1 MAP 65mmHg2 CVP 8 12mmHg3 尿量 0 5ml kg h4 ScvO2 0 70或0 65 D 在血流动力学检测下指导液体复苏血流动力学手段包括压力监测 容量监测及组织灌注监测 T 包括输注不同液体 晶体 胶体 使用血管活性药物或正性肌力药物 以及提升血液携带能力的措施 液体复苏时应注意晶体液体恢复生理需要量 微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后 应避免盲目使用白蛋白 集束化治疗 如何液体复苏 何时补 1 补多少 2 如何补液 3 补液终点 4 对于休克 补液是关键 液体复苏 何时补 1 脓毒血症和脓毒症休克是临床急症 推荐立即开始治疗与复苏2 对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏 需要在起始3h内灌注至少30ml kg的晶体液 补多少 3 在完成初始液体复苏后 需要反复评估血流动力学状态以指导进一步液体使用4 如果临床检查无法得出明确诊断 推荐进一步的血流动力学评估 如心功能评价 以判断休克的类型5 建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性 补液终点 6 对需要使用血管活性药物的脓毒血症患者 推荐初始的目标平均动脉压65mmHg7 乳酸升高是组织低灌注的标志 对策类患者建议使用乳酸来指导复苏 使其恢复至正常水平 如何判断补液不多不少 及早发现液体超负荷 1 主诉 胸闷 气促 查体 湿罗音 2 3 4 被动抬腿实验PLR 床边胸片 彩超 液体复苏是一种理念 而不是强制目标 EGDT让我们关心什么 CVP8 12cmH20 MAP 65mmHg 尿量 0 5ml kg h ScvO2 70 氧供 氧耗 组织灌溉 泵功能 前负荷 液体复苏液体如何选择 晶体液 葡萄糖 电解质液 生理盐水 高渗盐水 低渗盐水 平衡液 胶体液 人工白蛋白 人工胶体 明胶 低右 血 成分血 全血 红细胞 血浆 液体复苏液体如何选择 1 推荐进行补液实验 如果血流动力学指标持续改善 则继续输注液体2 对于脓毒血症及休克患者 在早期液体复苏及随后的血容量扩充时 推荐选择晶体液 3 对于脓毒症或者脓毒症休克患者 建议使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏4 在早期复苏及随后的血容量扩充阶段 当需要大量晶体液时 建议可以加用白蛋白 5 对于脓毒血症或脓毒性休克患者 不建议使用羟乙基淀粉进行血容量扩充6 对于脓毒症或脓毒性休克患者的复苏 建议使用晶体液而非明胶 血制品如何应用 建议对无组织灌注不足 且无心肌缺血 重度低氧血症或急性出血的患者 可在Hb 70g l时输注红细胞 使Hb维持在70 90g l 1 对于脓毒血症相关的贫血 不推荐使用催促红细胞生成素 2 3 4 在没有出血或者计划侵入性操作时 不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常 对于血小板计数 10u l而无明显出血征象 或者 20u l而存在出血高风险 建议预防性输注血小板 对于活动性出血 外科手术或者侵入性操作 血小板计数需要 50u l 缩血管药物如何应用 推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP 65mmHg 1 可以加用血管加压素 最大剂量0 03U min 或者肾上腺素以达到MAP 2 3 对所有需要应用缩血管药物的患者 建议条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压 正兴肌力药物如何应用 在充分的液体复苏及使用血管活性药物之后 如果仍然存在持续的低灌注建议使用多巴酚丁胺 糖皮质激素如何应用 对于脓毒性休克 如果充分的液体复苏及血管加压药物能够恢复血流动力学稳定 不建议静脉使用氢化可的松如果无法到达血流动力学稳定 建议静脉使用氢化可的松 剂量为200mg d 碳酸氢钠如何应用 对于低灌注导致的乳酸酸中毒 如果pH 7 15不建议使用碳酸氢钠来改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量 免疫球蛋白是否能用 对于脓毒血症或脓毒症休克患者不建议静脉使用免疫球蛋白 机械通气 合并ARDS需机械通气 镇静与镇痛药物 对于机械通气的脓毒症患者 推荐应用小剂量的连续性或者间断性镇静 以达到特定的镇静目标 如何抗感染治疗 在识别脓毒症或者脓毒症休克后 推荐在1h内尽快静脉给予抗生素 1 对于脓毒症或脓毒症休克 推荐使用一种或者更多的抗生素进行经验性的广谱治疗 以期覆盖所有可能的病原体 包括细菌及可能的真菌或病毒 2 3 4 推荐一旦确认病原微生物并获得药敏结果和 或 临床情况已充分改善 需要缩小经验性抗生素治疗范围 对于非感染原因引起的严重炎症状态 不推荐持续的全身预防性抗生素 临床常选择的实验室血清学指标 WBC 内毒素 IL 6 IL 10 TNF 其中2014年指南 将PCT提至重要高度 建议PCT对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断 2B 建议应用低水平的PCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标 2C PCT CRP PCT与感染的为重程度正相关 0 05ng ml 0 05 0 5ng ml 0 5 2ng ml 2 10ng ml 可能为脓毒血症 具有高度器官功能障碍风险 建议每日复查PCT 如持续高水平 4天 需换治疗方案 中度SIRS 可能为感染 或创伤 手术 休克等 如为感染 建议6 24h内复查PCT 无或轻度SIRS 可能为局部感染 建议查找感染或其他导致PCT升高原因 正常 10ng ml 几乎为严重细菌脓毒症 有高死亡率 营养支持治疗 在能够接受肠内营养的情况下 反对早期单独使用肠外营养或者肠外联合肠内营养 应该早期启动肠内营养 1 如果在早期肠内营养不耐受 推荐在最初7d内静脉输注葡萄糖联合可耐受的肠内营养 反对早期使用全肠外营养或者肠外营养联合肠内营养 2 3 4 如果可以耐受肠内营养 建议早期启动肠内营养 而不是完全禁食或者静脉滴注葡萄糖 建议早期可以采用滋养性 低热量肠内营养或者足量的肠内营养 如果早期启动 则应根据患者耐受性 逐步增加肠内营养的量 营养支持治疗 如果喂养不耐受 建议使用促胃肠动力药物 5 如果喂养不耐受或者存在高误吸风险 建议留置幽门后喂养管 6 7 反对进行静脉补硒治疗 反对应用谷氨酰胺治疗 不建议使用精氨酸 肉毒碱治疗 深静脉血栓的预防 建议在无禁忌的情况下 推荐对严重脓毒症患者应用肝素进行深静脉血栓预防 1 如果没有使用低分子肝素的禁忌症 推荐使用低分子肝素而不是普通肝素 2 3 4 建议尽可能采用药物联合机械性装置预防VTE 当存在药物的禁忌症时 建议使用机械性VTE预防策略 如何血糖管理 伴有高血糖的严重脓毒症患者 应该控制血糖 10mmol l 并建议采用规范化血糖管理方案 建议脓毒症 休克或者每1 2h监测血糖一次 直至血糖和胰岛素用量稳定后每4h监测一次 应激性溃疡 如果存在消化道出血的风险 推荐进行应激性溃疡的预防 1 当存在应激性溃疡预防指证时 建议使用PPI或者H2受体拮抗剂 2 3 对于无消化道出血风险的患者 反对进行应激性溃疡的预防 肾脏替代治疗 对于脓毒症合并急性肾损伤的患者 建议连续性肾脏替代治疗CRRT 或者间断肾脏替代治疗均可使用 1 对于血流动力学不稳定的脓毒症患者 建议使用CRRT 有助于液体平衡的管理 2 3 如果仅有肌酐升高