评审标准2011版_医院管理部份(发展规划,组织管理).doc

四川省综合医院评审标准（2011版）评审指标评审要点分值判定方法得分备注一、医院管理（265分）（一）规划发展（27分）（二）组织管理（45分）1.依法执业（20分）（1）医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章（13分）。（2）医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规（4分）。（3）医院不良执业行为积分符合卫生行政部门的规定（3分）。2 组织架构（10分）（1） 建立健全各项规章制度和岗位职责（4分）。（2）医院管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要（3分）。（3）实行院长负责制，建立院、科两级管理责任制（3分）。3人力资源（15分）（1）医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，能满足临床需要（8分）。（2）卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理（2分）。（3） 在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例符合规定要求（3分）。（4） 加强人才管理，强化中青年骨干培养（2分）。制定中长期发展规划：规划应有明确的目标（围绕医教研、科室设置、重点学科、医疗技术、重要科室建设、信息化建设在功能、规模、技术、空间、人力、学科、服务等）、时间，有明确的资源支持和评估。对实施中的发展规划应有评估报告，并能根据实施情况及时调整。规划应科学、合理，有前瞻性和可行性。年度工作总结能反映与发展规划的衔接和年度工作计划的完成情况。医院发展纳入当地政府规划：政府和相关部门对医院发展有明确的支持措施，重点包括人员编制、土地划拨、资金投入、政策支持等。按医疗机构基本标准要求配备医院资源：三级医院病房每床净使用面积不少于6平方米或每床建筑面积不少于60平方米。二级医院病房每床净使用面积不少于5平方米或每床建筑面积不少于45平方米。医疗机构执业许可证有效。无非卫生技术人员从事诊疗活动。所有在本机构执业的医师、护士均已注册。执业医师、护士无超范围执业。医院按照核准的诊疗科目执业，二级及以上医院按规定注册到二级科目。无对外出租、承包科室。无虚假、违法医疗广告。1. 医院按医疗机构执业许可证规定的执业性质、地点、类别、编制床位、科目设置及专项技术许可等的内容执业。医院每年应根据国家当年发布的医疗卫生法律法规或规章组织有相关人员参加培训。2.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。严格执行四川省医疗机构不良执业行为积分管理办法的有关规定。医院具有较健全的覆盖全院工作的各种规章制度和岗位职责，并能根据国家新发布的法律法规与规章以及新规定，及时制订或修订适合本院的规章制度。工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。1科室设置符合医疗机构基本标准（试行）要求。组织机构图能反映医院、职能部门及临床科室的管理层次。三级甲等医院科室设置不得少于基本标准规定的90%。2各职能部门职责清楚，建立有协调机制。1医院实行院长负责制。2院、科两级分工清楚，管理职责明确，有完善的管理制度和程序，科室管理小组每月有活动记录。1人力资源配置符合医疗机构基本标准（试行要求和临床需要，临床医师要保证三级医师查房和两级人员值班的需要。2ICU病房床护数比（1：2.5-3）、CCU病房床护数比（1：1.5），专科化培训护士比例达到本年度规定要求。卫技人员数与床位数比：三级医院为1.03：1；二级医院为0.88：1；药、检、放等专业技术人员应具有相应的学历和职称。三级医院各一级专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；二级医院各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。医院制订有人才建设及培养规划，重点加强中青年骨干培养，并有效实施。 8510422222212232 2 1 212352321. 无发展规划或发展规划不符合区域卫生规划，不得分；2. 发展规划无论证扣5分；3. 发展规划有缺陷扣2分。无年度工作计划和总结，扣2分；衔接不紧密，与年度计划针对性不强的不得分。当地政府对医院发展无明确的支持措施不得分。支持措施少一条扣5分。不符合要求不得分。医疗机构执业许可证无效的，一票否决。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，一票否决。有一名执业的医师或护士未注册的，一票否决。发现一起执业医师或护士超范围执业的，一票否决。超出诊疗科目执业的，一票否决。对外出租、承包科室的，一票否决。发布虚假、违法医疗广告的，一票否决。抽查医院记录，对新颁布的法律法规未开展培训的不得分；培训覆盖人员低于90%的扣1分。查看3名医务人员（医师1名，护士2名），发现执行中有缺陷的，酌情扣分。发现有不能遵循医疗卫生管理法律法规、规章、诊疗护理规范或常规者，不得分。有不良执业行为积分不得分(登记机关提供证明)。医院规章制度、岗位职责不完善，扣1分。医疗核心制度缺失一项倒扣10分。未及时制订或修订规章制度不得分。1. 随机抽问3名工作人员，有2名以上不能基本准确（准确率60%）回答其工作职责的，不得分；2. 随机抽查制度执行情况。执行有缺陷，扣1分。未达到规定要求的不得分。不健全或不能满足医院各项工作需要的扣0.5分。1.各职能部门职责不清或医院无协调机制或协调措施的不得分；执行有缺陷的酌情扣分。2.抽查3个以上职能部门相关工作人员，2人以上不能正确回答其职能的，不得分；未实行院长负责制不得分；院长及副院长分工及职责不明确不得分；抽查院级领导，1人以上不能正确回答职责的，不得分。职责不明确不得分；抽查1名院长、2名科主任，2人以上不能正确回答不得分；科室管理小组缺1次记录扣0.5分；职责不明、制度不全，酌情扣分。有一项未达到规定要求的