全民健康保险紧急伤病自垫医疗费用核退办法.doc

【法规名称】全民健康保险紧急伤病自垫医疗费用核退办法【颁布部门】【颁布时间】2000-08-30【效力属性】已修正【正文】全民健康保险紧急伤病自垫医疗费用核退办法第 1 条本办法依全民健康保险法 (以下简称本法) 第四十三条规定订定之。第 2 条全民健康保险 (以下简称本保险) 保险对象有下列情形之一者，得依本办法规定申请核退医疗费用：一本保险施行区域内，因紧急伤病不克前往本保险医事服务机构就医，必须于附近非保险医事服务机构急救者。二本保险施行区域内，因情况紧急不克前往本保险医事服务机构分娩，必须于非保险医事服务机构分娩，或延请合格医师或助产士接生者。三本保险施行区域外 (包括国外及大陆地区) 发生不可预期之伤病或紧急分娩，必须于当地医疗机构就医或分娩者。第 3 条前条第一款所称之紧急伤病医疗范围如下：一急性腹泻、呕吐或脱水现象者。二急性腹痛、胸痛、头痛、背痛 (下背、腰痛) 、关节痛或牙痛，需要紧急处理以辨明病因者。三吐血、便血、鼻出血、咳血、溶血、血尿、阴道出血或急性外伤出血者。四急性中毒或急性过敏反应者。五突发性体温不稳定者。六呼吸困难、喘鸣、口唇或指端发绀者。七意识不清、昏迷、痉挛或肢体运动功能失调者。八眼、耳、呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道异物存留或因体内病变导致阻塞者。九精神病患有危及他人或自己之安全，或呈现精神疾病症状须紧急处置者。一重大意外导致之急性伤害。一一生命症象不稳定或其他可能造成生命危急症状者。一二应立即处理之传染病，但不包括依法由政府编列预算支应者。一三二天连续假日期间发生之突发性病痛或创伤。第 4 条（删除）第 5 条保险对象申请核退医疗费用，应自急诊、门诊治疗当日或出院之日起六个月内办理，逾期不予核退。但远洋渔船船员得自出海作业返国之日起六个月内提出申请。第 6 条保险对象合于第二条规定之医疗费用，依下列标准予以核退：一发生于本保险施行区域内之核退案件，由保险人依本保险医疗费用审查、支付及自行负担费用等有关规定办理核退。二发生于本保险施行区域外之核退案件，由保险人核实给付。但申请费用高于其急诊、门诊治疗日或出院之日前一季本保险支付特约医学中心急诊每人次、门诊每人次、住院每人日平均费用标准者，其超过部分不予给付。属保险人所订论病例计酬或定额给付案件，申请费用高于本保险支付特约医学中心之费用标准者，亦同。前项有关核退费用之标准，由保险人定期公告之。第 7 条保险对象于申请核退医疗费用时，应检具下列书据由投保单位向其所在地之中央健康保险局分局申请：一医疗费用核退申请书。二医疗费用收据正本及费用明细，其收据正本及费用明细如有遗失或供其他用途者，应检具原医疗机构加盖印信负责证明与原本相符之影本并注明无法提出原本之原因。三诊断书或证明文件，如为外文文件时，应检附中文翻译。四保险对象于本保险施行区域外遭遇伤病或分娩，应出具当次出、入境证明文件影本或服务机关出具之证明。五远洋渔船船员应出具身分证明文件及当次出海作业起返日期证明文件。第 8 条计算核退本保险施行区域外遭遇伤病或分娩之医疗费用时，有关外币兑换汇率基准日，以申请日之该外币平均兑换汇率计之。第 9 条申请核退医疗费用之案件，保险人应于受理之日起三个月内完成核定，并将核定结果通知保险对象或其法定代理人。下列期间不予计入前项处理期限：一所附证件不齐经保险人通知补件者，自通知补件之日起至补件送达之日止。二基于审核需要经保险人向医事服务机构调阅病历者，自通知调阅之日起至病历送达之日止。第 10 条保险人为办理医疗费用核退业务