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体格检查 心肺 1 仪表和仪态 1 穿工作服 戴工作帽及口罩 穿戴整齐 仪表端庄 对病人态度和蔼 2 站着与患者谈话时要面对患者 保持一定距离 约60cm 3 姿势要端正 可以稍稍弯腰 不能身斜体歪 4 不要下意识做小动作 如摆弄衣服 咬手指 玩打火机等 有失庄重 5 站时不要抱肘 不能插在腰间 衣袋中 不正确的站姿常常影响人与人之间的正常交流 同时也暴露个人修养的欠缺 2 检查前准备 1 备好检查工具 听诊器 血压计 体温计 电筒 棉签等 2 检查者检查前要洗手 避免交叉感染 在检查前需向患者自我介绍 说明体格检查的原因 目的和要求 结束后感谢患者的合作 3 医生通常站在患者的右侧 一般用右手检查 适当露出受检部位 不要露出与检查无关部位 腹部检查时暴露部位是上至乳头 下至耻骨联合上缘 乳头以上 女性应遮盖乳房 及耻骨联合以下部位要遮盖 3 4 全身体格检查力求全面 系统 重点突出 手法规范 结果正确 应按合理的顺序进行 避免重复和遗漏 也应避免重复受检者的体位 以最大限度地保证体格检查的效率和速度 注意掌握检查的进度和时间 一般尽量在30 40分钟内完成 5 体格检查的顺序 以受检者取卧位为例 先取卧位 一般检查和生命体征 头颈部 前 侧胸部 心肺 取坐位 后背部 肺 脊柱 肾 骶部 再取卧位 腹部 上下肢 肛门直肠 外生殖器 神经系统 最后站立位 4 以受检者取坐位为例 先取坐位 一般情况和生命体征 上肢 头颈部 后背部肺 脊柱 肾 骶部 取卧位 前胸部 侧胸部 心 肺 腹部 上下肢 肛门直肠 外生殖器 神经系统 最后站立位 6 体格检查时医生手要温暖 手法要轻柔 检查下腹部时要嘱病人要排尿 根据检查的要求和内容采取不同的体位 切忌不要隔衣服听诊 5 肺和胸廓的检查 一 视诊1 胸廓外形正常 双侧大致对称 前后径 横径 1 1 5小儿和老人 前后径略小于左右 6 1 扁平胸特点 前后径 1 2横径意义 瘦长形 慢性消耗性疾病 肺结核 7 2 桶状胸特点 前后径 横径 呈桶状 意义 超胖型 阻塞性肺气肿 8 3 佝偻病胸 鸡胸 前后径 横径 佝偻病串珠 肋膈沟 漏斗胸意义 佝偻病 9 4 胸廓单侧或局限性变形 隆起单侧 气胸 胸腔积液局限 心脏扩大 心包积液 主动脉瘤 胸内或胸壁肿瘤 塌陷单侧 程度有关局限 肺不张 肺萎陷 肺纤维化 广泛肺结核 胸膜肥厚 粘连 胸部手术 10 5 胸廓畸形胸椎畸形所致 胸廓不对称 前凸 后凸 侧凸或侧后凸意义 脊柱结核 发育畸形 类风湿脊柱炎 佝偻病等 11 胸壁1 静脉 视诊 触诊正常不见明显静脉 腔静脉阻塞2 皮下气肿 触诊意义 肺 气管 胸膜受伤或病变后气体逸出 3 胸壁压痛 触诊意义 肋软骨炎 软组织炎 骨折 肿瘤对骨质的侵犯 胸骨压痛 白血病 12 乳房正常儿童及男子乳房一般不明显 乳头位于锁骨中线第四肋间 两侧对称 女子乳房青春期逐渐长大呈半球形 乳头呈园柱形 乳晕及乳头有色素沉着 13 2 呼吸运动 腹式呼吸 男性 儿童 腹部起伏明显 膈肌运动为主 胸式呼吸 女性 肋间肌运动为主 14 1 呼吸运动减弱或消失 单侧或局限 肺炎 结核 肿瘤 肺不张 胸膜炎 双侧 肺气肿 中毒 中枢神经病变等 2 呼吸运动增强 高热 酸中毒 3 呼吸困难 吸气性 大呼吸道部分梗阻 四凹征 呼气性 小呼吸道部分梗阻 呼气延长 混合性 广泛性肺部病变使呼吸面积减少 15 4 呼吸形式异常胸式呼吸减弱 肺疾 胸膜疾病 胸壁疾病 骨折等腹式呼吸减弱 腹膜炎 腹水 妊娠 腹腔肿瘤等2 呼吸频率正常人 平静状态 16 20 分R P 1 4 1 呼吸过速 24次 分 意义 发热 贫血 甲亢 心功不全 胸水 气胸 16 2 呼吸过缓 12次 分 意义 镇静剂过量 麻醉剂过量 颅内压升高等 水肿 出血 肿瘤等 3 呼吸浅快意义 腹水 肥胖 肺部疾病 肺炎 胸水 气胸 肺气肿等 17 4 深慢呼吸 Kussmauls呼吸 意义 见于尿毒症 酮症酸中毒等 5 深快呼吸意义 过度通气 剧烈运动 情绪激动 18 3 呼吸节律 1 潮式呼吸 Cheyne Stokes s呼吸 特点 由浅慢 深快 浅慢 暂停 浅慢 重复的周期性呼吸 意义 严重中枢神经疾病 中毒 老年人深睡时 脑动脉硬化 19 2 间歇呼吸 Biot s呼吸 特点 呼吸数次 暂停 呼吸意义 提示呼吸中枢功能严重障碍 多见于临终前 20 二 触诊 1 胸廓扩张度检查者双手放在被检者胸廓前下侧部 双拇指分别沿两侧肋缘指向剑突 拇指尖在正中线接触或稍分开 嘱患者进行平静呼吸和深呼吸 利用手掌感觉双侧呼吸运动的程度和一致性 胸廓扩张度减弱的一侧往往为病变侧 21 意义 扩张度减弱单 肺炎 结核 肺不张 胸膜炎双 肺气肿 双侧胸膜炎 胸膜增厚 支气管肺炎2 语音震颤 触觉语颤 检查语音震颤时 可采用双手或单手进行 检查者用手的尺侧缘放于胸壁 嘱患者发低音调 yi 长音 通过单手或双手进行检查 由上而下 左右对比 语音震颤减弱常见于肺气肿 大量胸腔积液 气胸 阻塞性肺不张等 增强见于大叶性肺炎实变期 接近胸膜的肺内巨大空腔等 先上后下 先前后背 左右交替 22 受诸多因素的影响 发音强弱 音调高低 低则强 胸壁厚薄 支气管与胸壁距离 正常人语颤的变异 双侧基本相等男 女瘦 胖成人 儿童前上 后下右上 左上 23 意义 减弱或消失 肺泡含气过多 肺气肿 气道阻塞 肺不张 胸腔积液积气 胸膜增厚 粘连 胸壁水肿或皮下气肿增强 肺泡内有炎症性浸润 实变 梗塞等 肺内有靠近胸壁的大空洞 24 3 胸膜摩擦感 检查胸膜摩擦感时 检查者以手掌平放于前胸下前侧部或腋中线第5 6肋间 嘱被检查者深慢呼吸 触到吸气和呼气双相的粗糙摩擦感为阳性 常见于纤维素性胸膜炎 特点 腋下第5 7肋间较易触及 吸气末呼气始易触到 意义 是干性胸膜炎的重要体征之一 25 三 叩诊包括对比叩诊 肺界叩诊和肺下界移动度等检查 注意事项 安静 温暖 坐位或卧位 板指贴于肋间隙与肋平行 叩肩胛间区时 与脊柱平行 用力均匀 左右 上下对比 可有差异 顺序 从上向下 先前胸 侧胸 后背部 26 正常肺部叩诊音 清音 的生理差异1 上比下浊2 左侧心缘处较右浊3 右上比左上稍浊4 背部较前部稍浊5 右下近肝处浊6 右腋下部比左腋下部稍浊 27 1 对比叩诊 主要检查有无异常叩诊音 从第二肋间开始 左右对比 上下对比 自上而下 逐个肋间进行叩诊 叩诊肩胛间区时板指与脊柱平行 正常肺野叩诊呈清音 心肺及肝肺交界处叩诊呈浊音 肝脏和心脏部位叩诊呈实音 胃泡区叩诊呈鼓音 叩诊肺野时若出现浊音 实音 过清音或鼓音 则视为异常叩诊音 1 浊音或实音 肺大面积含气量减少或不含气的病变 如大叶肺炎 肺不张 肺肿瘤等 胸膜增厚或胸腔积液 实音 等 2 过清音 肺含气量增多 如肺气肿 肺充气过度 哮喘发作 3 鼓音 叩诊部位下方为气体所占据 主要见于气胸 偶见于靠近胸壁的直径 3 4cm的空洞或空腔 28 叩诊音分类 29 2 肺界叩诊 1 肺上界 肺尖的上界 方法 沿斜方肌前缘叩肺尖清音带宽度正常范围 4 6cm 右 左意义 变浊或清音缩小 肺结核 肺纤维化 变清或增宽 肺气肿 30 2 肺下界 两侧大致相同 正常范围 平静呼吸 锁中线 6肋间隙腋中线 8肋间隙肩胛下线 10肋间隙 体形影响矮胖 高一肋间隙瘦长 低一肋间隙左锁骨中线上有心脏影响 不检查肺下界 临床意义 肺下界上移见于肺不张 胸腔积液 膈肌瘫痪 肝脏肿大等 双侧下移常见于阻塞性肺气肿 31 肺下界移动范围 方法 平静呼吸叩出肺下界 深吸气后屏气 叩出下降的肺下界 再深呼气后屏气 叩出上升的肺下界 测其间距离即是 正常范围 6 8cm 32 肺下界移动度减弱 4cm肺组织弹性减退 肺气肿肺组织萎陷 肺纤维化 肺不张肺组织炎症 水肿局部胸膜粘连 胸膜炎 胸部术后膈肌麻痹大量胸水 气胸及广泛胸膜肥厚 肺下界叩不出 33 四 听诊 概念 呼吸时 气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振动 发出声音 经肺及胸壁 在体表所听到的声音为肺部听诊音 听诊注意的几个问题听诊体位 宜取坐位听诊顺序 由肺尖开始 自上而下 前胸 侧胸 背部 左右对比 上下对比 34 呼吸运动 微张口均匀呼吸 必要时作深呼吸或咳嗽几声后再听听诊环境 直接将胸端放在皮肤上听诊 皮肤汗液多时应擦净 室内温暖 安静 肺部听诊内容正常呼吸音异常呼吸音附加音 罗音听觉语音胸膜摩擦音 35 正常呼吸音支气管呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 36 1 支气管呼吸音 37 2 肺泡呼吸音 38 3 支气管肺泡呼吸音 39 异常 病理性 呼吸音 1 异常肺泡呼吸音 性质变化 肺泡呼吸音减弱或消失 原因 进入肺泡内的空气流量 和 或 流速 呼吸音传导障碍 40 见于 呼吸道狭窄致使空气进出肺泡困难 如喉头水肿 痉挛 支气管炎 支气管异物 支哮等 呼吸音传导障碍 如胸水 气胸 胸膜肥厚 胸壁水肿 肥胖等 41 肺不能充分膨胀 进入肺泡内的空气 A 胸廓活动受限 胸痛 肋软骨骨化 肋骨切除等 B 呼吸肌疾患 重症肌无力 肋间肌炎症 膈麻痹C 膈上升 大量腹水 妊娠后期 腹腔肿瘤等 D 肺组织弹性 如肺气肿 E 压迫性肺膨胀不全 如胸水 气胸等 42 肺泡呼吸音强 运动后 发热 代谢亢进 严重贫血 酸中毒 部分肺疾 呼吸运动 通气量 肺泡弹性 43 呼气延长机理 肺泡弹性降低 小气道狭窄意义 肺气肿 哮喘 断续性呼吸音 齿轮呼吸音 机理 肺内局部炎症灶或小支气管狭窄 气体不能均匀连续地进入肺泡 吸气音不连续 短促不规则间歇现象 意义 肺炎 肺尖结核 44 粗糙性呼吸音机理 由于支气管粘膜炎症 粘稠分泌物粘附 使支气管表面粗糙 气流不畅所致意义 支气管炎 哮喘并感染 支气管肺炎 昏迷等2 异常支气管呼吸音 正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音 管状呼吸音 支气管与病变部位相通 45 肺组织实变意义 大叶性肺炎实变期 肺结核等 肺内大空腔意义 肺脓肿 肺结核空洞等 压迫性肺不张意义 中等量以上胸水 肺肿瘤 46 3 异常支气管肺泡呼吸机理 实变范围小与正常组织掺杂 实变部位深被正常组织遮盖意义 支气管肺炎 结核 大叶性肺炎的初期 压迫性肺不张 47 罗音定义 啰音是呼吸音以外附加的声音 由于气管支气管或管腔部分阻塞等病变所致 依声音的性质不同 可分为干啰音和湿啰音 干啰音一般分为鼾音 哨笛音 哮鸣音 湿啰音的声音有粗 中 细的不同 捻发音和细湿啰音性质很相似有时较难鉴别 1 干性罗音机理 气流通过狭窄气管或支气管腔 气流冲击管内粘痰振动或移动 48 特点 是一种音调较高 声音清楚 持续时间较长而连续的声音 吸气呼气均可听到 但呼气时较多而明显 甚或只在呼气时听到 性质 部位易变性大 易受咳嗽 深呼吸的影响而变化 几种性质不同的罗音可同时存在分类 鼾音 哨笛音 哮鸣音 49 意义 通常提示气管或支气管病变双侧 慢支 哮喘 支气管炎 肺气肿 心源性哮喘 局限 支气管内膜结核 肿瘤 2 湿罗音 水泡音 机理 是由于气管或支气管内有较稀薄的液体 形成的水泡破裂而产生的音响 50 特点 一连串多个断续 短暂的水泡破裂声 大小与其所在管腔大小一致 多出现于吸气时 吸气终末时更清楚 易变性小 部位较恒定 中小水泡音或干 湿啰音可同时存在 咳嗽后可增多 减少或出现或消失 51 分类 大水泡音 粗湿啰音又称大水泡音 发生于气管 主支气管或空洞部位 多出现在吸气早期 中水泡音 中湿啰音又称中水泡音 发生于中等大小的支气管 多出现在吸气的中期 见于支气管炎 支气管肺炎等 小水泡音 细湿啰音又称小水泡音 发生于小支气管 多在吸气后期出现 常见于细支气管炎 支气管肺炎 肺淤血和肺梗死等 捻发音 捻发音是一种极细而均匀一致的湿啰音 多在吸气的终末听及 颇似在耳边用手指捻搓一束头发时所发出的声音 52 意义局限 肺炎 肺结核 支扩双肺广泛 急性肺水肿 严重支气管肺炎双肺底 肺淤血 心衰 支气管肺炎 53 心脏的检查 一 视诊心脏视诊时 被检者一般取仰卧位或坐位 充分暴露胸部 光线最好来源于左侧 视诊的内容包括心前区隆起与凹陷 心尖搏动及心前区异常搏动 检查者观察心前区隆起和心尖搏动时需蹲下 两眼与被检者的胸廓平齐 双眼视线与心前区呈切线方向 54 一 心前区隆起与凹陷正常人心前区与右侧相应部位对称 无异常隆起或凹陷 心前区局部隆起往往提示 心脏增大 患有器质性心脏病 特别是儿童时期心脏显著增大时 由于胸部骨骼尚在发育中 可因前胸壁受压而向外隆起 儿童时期器质性心脏病多为先天性心脏病 风湿性心瓣膜病和心肌炎后心肌病 鸡胸和漏斗胸畸形伴有心前区隆起者 常合并先天性心脏病 大量心包积液时 心前区外观显得饱满 凹陷胸是指胸骨向后移位 可见于马方综合征及部分二尖瓣脱垂患者 55 二 心尖搏动心脏收缩时 左心室前壁在收缩早期撞击心前区胸壁 使相应部位肋问组织向外搏动 称为心尖搏动 1 正常心尖搏动 坐位时 心尖搏动一般位于第五肋间左锁骨中线内0 5 1 0cm处 距正中线约7 0 9 0cm 搏动范围直径约2 0 2 5cm 体胖者或女性乳房垂悬时不易看见 2 位置的变化 某些生理或病理情况下可影响心尖搏动的位置 除了心脏的原因外 某些心外因素也可使心尖搏动的位置发生变化 1 影响心尖搏动位置的生理因素1 体型 超力型者心脏呈横位 心尖搏动可向上外移至第四肋间 无力型者心脏呈垂悬位 心尖搏动可向下内移至第六肋间 2 年龄 婴儿及儿童的心脏呈横位 心脏体积与胸廓容积之比较成年人大 因此心尖搏动的位置可在第四肋问左锁骨中线偏外处 56 3 体位 卧位时膈的位置较坐位稍高 心尖搏动的位置亦可稍高 右侧卧位时 心尖搏动可向右移1 0 2 5cm 左侧卧位时 心尖搏动则左移2一3cm 相反 侧卧位时心尖搏动位置若无变动 提示胸腔内可能有病变 如粘连性心包胸膜炎 4 呼吸 深吸气时膈下降 心尖搏动可下移至第六肋间 深呼气时膈上升 心尖搏动则上移 5 妊娠 妊娠时膈升高 心脏呈横位 心尖搏动向上移 2 影响心尖搏动位置的病理因素1 心脏疾病 左心室增大 心尖搏动向左下移位 甚至可达腋中线 提示左心室舒张末容积增加 射血分数减少 右心室增大时 心脏呈顺钟向转位 可使心尖搏动向左移位 甚至可稍向上 但不向下移位 全心增大时 心尖搏动向左下移位 并可伴有心界向两侧扩大 先天性右位心者心尖搏动位于右侧与正常心尖搏动相对应的部位 57 2 胸部疾病 能引起纵隔及气管移位的胸腔内或肺部疾患 均可使心尖搏动移位 一侧胸腔积液或气胸 可将纵隔推向健侧 心尖搏动亦稍向健侧移位 一侧肺不张或胸膜粘连 纵隔向患侧移位 心尖搏动则稍向患侧移位 胸廓或脊柱畸形时 胸腔内脏器的位置发生变化 心尖搏动亦相应移位 3 腹部疾病 大量腹水 腹腔内巨大肿瘤等可使腹腔内压增高 膈位置升高 从而使心尖搏动位置上移 3 心尖搏动强度及范围的变化 1 生理条件下的变化 心尖搏动的强弱与胸壁厚度有关 体胖或肋间变窄时心尖搏动较弱 范围也较小 体瘦 儿童或肋间增宽时 心尖搏动较强 范围也较大 剧烈活动 情绪激动 兴奋时 心脏活动加强 心尖搏动亦增强 58 2 病理条件下的变化1 心脏疾病 左心室肥大时心搏有力 心尖搏动明显增强 可呈抬举性 心尖搏动范围也较大 心肌病变 急性心肌梗死 扩张型心肌病等 可使心肌收缩乏力 心尖搏动减弱 心室腔扩大时 心尖搏动减弱 心尖搏动范围明显增大 搏动弥散 心包积液时 心脏与前胸壁距离增加 心尖搏动可减弱 甚或消失 心脏收缩时心尖反向内陷 称为负性心尖搏动 90 以上的缩窄性心包炎患者可见负性心尖搏动 当心包与周围组织有广泛粘连时 此现象又称为Broadbent征 右心室明显肥大时 由于心脏顺钟向转位 左心室向后移位 亦可出现负性心尖搏动 尤其在严重的三尖瓣反流患者 由于扩张的右心室占据了心尖部位 在收缩期将血液反流至位于胸骨附近扩张的右心房 导致了一种特征性的搏动 心尖部在收缩期内向运动而胸骨体下部左右两侧收缩期出现外向运动 59 2 肺部或其他疾病 甲状腺功能亢进症 发热 严重贫血时 心搏增强且范围较大 左侧胸腔大量积气或积液 肺气肿时 心尖搏动减弱或消失 三 心前区异常搏动1 胸骨左缘第二肋间搏动见于肺动脉高压或肺动脉扩张时 有时也可见于正常青年人 2 胸骨右缘第二肋间及胸骨上窝搏动见于升主动脉瘤及主动脉弓瘤 升主动脉及主动脉弓扩张 主动脉瓣关闭不全 贫血 甲状腺功能亢进症时 该处搏动可较明显 3 胸骨左缘第三 四肋间搏动可见于右心室肥大或瘦弱者 4 剑突下搏动可为右心室的搏动 心脏垂位或右心室肥大 也可为腹主动脉搏动 正常的腹主动脉搏动或腹主动脉瘤 所致 60 二 触诊 心脏触诊 包括心尖搏动 震颤和心包摩擦感等内容 方法 检查者用右手全手掌置于心前区 注意心尖搏动的位置和有无震颤 示指和中指并拢 用指腹确定心尖搏动的准确位置 范围 是否弥散 有无抬举性搏动 用手掌在心底部和胸骨左缘第三 四肋间触诊 注意有无震颤及心包摩擦感 必要时用手掌尺侧 小鱼际 确定震颤的具体位置 判定收缩期还是舒张期 触诊心包摩擦感时 在患者取坐位前倾呼气末时较明显 注意触诊时按压在胸壁上的力量不宜过大 因用力按压可降低手掌触觉感受器的敏感度 以致触不到震颤或心包摩擦感 应适当地调整按压的力量 以求得到最佳的效果 61 1 心尖搏动位置同视诊 正常范围2 2 5cm 1 心尖搏动的位置改变 意义同视诊 2 心尖搏动的强度和范围异常 心尖搏动增强见于心肌收缩力增强或左心室肥大 如严重贫血 甲亢 高血压等 抬举性搏动是左室肥大的可靠体征 心尖搏动减弱且弥散见于心肌炎或扩张性心肌病等情况 2 心前区震颤触诊时手掌感觉的细小振动 一旦发现说明心脏存在器质性病变 触及震颤后 注意震颤的部位以及发生时相 震颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏动来确定 心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现的为收缩期震颤 而在之前出现的为舒张期震颤 主要发生机制为 血液在心脏或血管内流动时产生湍流 引起室壁 瓣膜或血管壁振动 传导至胸壁 62 1 收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第3 4肋间 室间隔缺损 2 舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄 3 连续性 胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭3 心包摩擦感触诊部位在胸骨左缘第4肋间 特征为收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感 收缩期更易触及 坐位前倾呼气末明显 见于感染性 结核性心包炎多见 和非感染性 尿毒症 梗死后综合征 SLE等 心包炎 63 三 叩诊 心脏叩诊可确定心界 判定心脏和大血管的大小 形状及其在胸廓内的位置 叩诊心界是指心脏相对浊音界 反映心脏的实际大小 心脏不含气 不被肺掩盖的部分叩诊呈实音 绝对浊音 其边界为绝对浊音界 心脏两侧被肺脏遮盖的部分叩诊呈浊音 相对浊音 64 叩诊方法如被检者取仰卧位 医生则立于被检者右侧 左手叩诊板指与心缘垂直 与肋间平行 被检者取坐位时 宜保持上半身直立姿势 平稳呼吸 医生面对被检者而坐 左手叩诊板指一般与心缘平行 与肋骨垂直 但对消瘦者也可采取左手叩诊板指与心缘垂直的手法 心界的确定宜采取轻 弱 叩诊法 以听到叩诊音由清变浊来确定心浊音界 65 叩诊顺序心脏叩诊先叩左界 从心尖搏动最强点外2 3cm处开始 沿肋间由外向内 叩诊音由清变浊时翻转板指 在板指中点相应的胸壁处用标记笔作一标记 如此自下而上 叩至第二肋间 分别标记 然后叩右界 先沿右锁骨中线 自上而下 叩诊音由清变浊时为肝上界 于其上一肋间 一般为第四肋间 由外向内叩出浊音界 向上移一个肋间 分别于第三 第二肋间由外向内叩出浊音界 并作标记 再标出前正中线和左锁骨中线 用直尺测量左锁骨中线与前正中线间的垂直距离 以及左右相对浊音界各标记点距前正中线的垂直距离 并作记录 心脏叩诊时应根据被检者胖瘦程度 采取适当力度 用力要均匀 过强或过轻的叩诊均不能叩出心脏的正确大小 66 正常心浊音界正常人心脏左界在第二肋间几乎与胸骨左缘一致 第三肋间以下心界逐渐形成一个向外凸起的弧形 在第五肋间处距前正中线最远 右界除第四肋间处稍偏离胸骨右缘外 其余各肋间几乎与胸骨右缘一致 正常心脏第五肋间相对浊音界与前正中线的距离为7 9cm 左锁骨中线距前正中线为8 10cm 67 心浊音界各部的组成心脏左界第二肋间处相当于肺动脉段 第三肋间为左心耳 第四 五肋间为左心室 右界第二肋间相当于升主动脉和上腔静脉 第三肋间以下为右心房 心上界相当于第三肋骨前端下缘水平 第二肋间以上又称心底部浊音区 相当于主动脉 肺动脉段 主动脉与左心室交接处向内凹陷 称为心腰 心下界由右心室及左心室心尖部组成 心浊音界的变化及其临床意义心界大小 形态和位置可因心脏本身病变或心外因素的影响而发生变化 1 心脏病变 1 左心室增大 心左界向左下扩大 心腰加深接近直角 使心脏浊音区呈靴形 或称 主动脉型 此情况可见于主动脉瓣关闭不全 高血压性心脏病等 68 2 右心室增大 轻度增大时仅心脏绝对浊音界增大 相对浊音界增大不明显 显著性增大时 相对浊音界向两侧扩大 但由于心脏同时沿长轴发生顺钟向转位 因此向左增大较显著 常见于肺源性心脏病等 3 左 右心室增大 心浊音界向两侧扩大 且左界向左下扩大 呈普大型 常见于扩张型心肌病 重症心肌炎 全心衰竭 4 左心房增大 左心房显著增大时 胸骨左缘第三肋间心浊音界向外扩大 使心腰部消失甚或膨出 二尖瓣狭窄时 左心房及肺动脉均扩大 心腰部饱满或膨出 心脏浊音界的外形成为梨形 或称 二尖瓣型 5 主动脉扩张或升主动脉瘤 第一 二肋间心浊音区增宽 常伴收缩期搏动 6 心包积液 心包积液达一定量时 心脏浊音界向两侧扩大 其相对浊音区与绝对浊音区几乎相同 坐位时呈三角烧瓶形 但患者取仰卧位时 心底部浊音区明显增宽 心尖部浊音区可变小 这种心脏浊音界随体位改变而变化的特点 是鉴别心包积液还是全心扩大的要点之一 69 2 心外因素 1 胸壁较厚或肺气肿时 心浊音界变小 重度肺气肿时可能叩不出心浊音界 2 心脏邻近存在可产生浊音的病变时 如胸腔积液 肺浸润或实变 肺部肿块或纵膈淋巴结肿大 心脏浊音区与胸部病变浊音区可重叠在一起 使心脏本身的浊音区无法辨别 3 大量胸腔积液 积气 患侧的心界叩不出 健侧心浊音界外移 4 大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤 可使膈抬高 心脏呈横位 叩诊时心界向左扩大 5 胃内含气量增多时 鼓音区增大 可影响心脏左界下部叩诊的准确性 70 四 听诊 一 体位 被检查者取坐位或仰卧位 必要时可变换体位 以利听诊 例如 左侧卧位听诊心尖部的杂音可更清楚 有时为了使杂音更易听到 可嘱被检者进行适当的运动 无心脏功能不全者 后进行听诊 或嘱其深呼气末屏住呼吸再行听诊 71 二 心脏听诊部位 听诊区 心脏瓣膜所产生的声音 常沿血流方向传导到前胸壁的一定部位 在听诊时 声音最清楚处即为该瓣膜的听诊区 1 二尖瓣听诊区 正常在心尖部 即位于左锁骨中线内侧第五肋间处 心脏增大时 心尖向左或左下移动 这时可选取心尖搏动最强点作为二尖辨听诊区 72 2 主动脉瓣听诊区 在两个听诊区 分别位于胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣第一听诊区 及胸骨左缘第三 四肋间 主动脉瓣第二听诊区 3 肺动脉瓣听诊区 位于胸骨左缘第二助间 4 三尖瓣听诊区 三尖瓣区 在胸骨下端左缘 即胸骨左缘第4 5肋间 73 三 心脏听诊顺序 从二尖瓣区开始 肺动脉区 主动脉区 主动脉第二听诊区 三尖瓣区 逆时针方向或称倒8字 四 听诊内容包括心律 心率 心音 杂音及心包摩擦音 74 1 心率 检查心率时 一般听1分钟内心脏搏动的次数即可 但在有心率较慢或节律不规整时 则应听取 分钟内的心脏搏动次数 取其每分钟的平均值作为心率 正常成人心率的 次 分 女性心率可稍快 老年人心率偏慢 剧烈活动后心率可短时间内加快可超过 次 分 久经锻炼的运动员或长期从事重体力劳动的壮年人 心率可为4 次 分 2 心律 正常人心律规则 但在健康儿童 青年人及部分成年人中 心律可随呼吸运动而出现周期性变化 吸气时心脏搏动加快 呼气时变慢 此变化即为呼吸性窦性心律不齐 一般无临床意义 75 3 心音 分辨出第一心音和第二心音 第一心音 标志着心室收缩的开始 其特点为 心前区都可听到 但在心尖部最响最清楚 音调较低 历时较长 约0 10秒 与心尖搏动或颈动脉搏动同时出现 第二心音 标志着心室舒张的开始 其特点为 在心底部听得最清楚 响亮 心音较高 历时较短 约为0 08秒 正常青少年肺动脉瓣听诊区第二心音较主动脉瓣听诊区第二心音强 P2 A2 老年人则相反 A2 P2 中年人二者相等 A2 P2 76 准确地区分第一心音与第二心音 是心脏听诊最重要的一环 第一心音 S1 与第二心音 S2 的区别 主要为 S1的音调较低而长 S2的音调高而短 S1在心尖部最响 S2在心底部最响 S1与S2的间隔时间 比S2与下一心动周期的S1间歇短 S1与心尖搏动撞击胸壁的时间一致 与