小儿热性惊厥的诊断思路及鉴别诊断.ppt

小儿惊厥 一 概述 定义 是指大脑皮层运动神经元突然 大量的异常放电 导致全身或局部骨骼肌群突然不自主的强直或阵挛性抽动 可以由多种原因引起 是脑功能暂时性紊乱的一种表现 常伴有意识障碍 特点 惊厥是儿科常见的急症 发生率高 2 易频繁发作或呈惊厥持续状态 3 新生儿 小婴儿常呈不典型发作 为什么惊厥易发生在小儿 6岁惊厥发生率是成人的10 15倍 尤以 3岁多见 原因 1 婴幼儿大脑发育未成熟 皮层神经细胞分化不全 因而其鉴别及抑制功能较差 神经元树突发育不全 轴突的神经髓鞘形成未完全 兴奋性冲动易泛化 2 婴幼儿脑组织的化学成分与成熟脑组织不同 耗氧高 兴奋与抑制性神经介质动态平衡也不稳定 3 小儿血脑屏障功能差 毒素易进入 4 小儿免疫机能低下 易患急性及CNS感染 一 概述 惊厥的危害性 惊厥可引起暂时性脑功能障碍 对小儿发育中的脑影响更大 1次惊厥对近记忆的一过性影响与脑震荡所致的损伤相当 而惊厥持续状态可产生严重不可逆脑损害 小儿惊厥30分钟以上就可以产生神经元缺血病变 而成人惊厥超过6小时才发生此改变 一 概述 二病因及分类 惊厥病因分类 电解质紊乱 低血钙 镁 钠 高血钠 低血糖 遗传代谢病 中毒 大脑损伤及出血 HIE 产伤 颅脑外伤 脑血管病 先天畸形 大脑发育不全颅内占位病变 脑肿瘤 不伴发热 高热惊厥感染中毒性脑病 重症肺炎 菌痢 败血症等 各种细菌 病毒 真菌 结核菌引起的脑炎 脑膜炎 脑膜脑炎 脑脓肿等 弓形体病 疟疾 包虫病 猪囊虫病 脑吸虫病等寄生虫病 伴发热 颅外病变 颅内病变 分类 全身惊厥 突然意识丧失 眼球固定 上翻或斜视 口吐白沫 牙关紧闭 面部及四肢肌肉呈阵发性或强直性抽动抽动 严重者角弓反张 呼吸不整 青紫或大小便失禁等 惊厥发作时间不等 数秒至数分钟或更长 若反复发作或持续时间30分钟以上提示病情严重 可导致脑水肿 呼吸衰竭 三临床表现 局限性惊厥 婴幼儿惊厥有时可仅表现为口角 眼角或一侧肢体抽动 新生儿惊厥表现一侧肢体跳动 强直 下颌抖动 频繁闪眼 两眼凝视 屏气发作 阵发性面红 苍白 流涎 出汗或呼吸暂停而无抽搐 若抽搐部位恒定 反复发作 有神经系统定位意义 三临床表现 1 CNS感染 化脓性脑膜炎病毒性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎 表现 意识障碍 惊厥 局灶性NS体征 脑膜刺激征 病理征 脑脊液检查 影像学检查 三临床表现 2 颅外感染性惊厥 多见于6月 3岁 6岁后罕见 惊厥多发生在体温急剧上升时 发热12h内多见 T 38 8 C 常见于上感 不包括颅内感染及颅脑病变 惊厥呈全身性强直 阵挛 次数少 时间短 恢复快 无异常神经征 一般预后好 热退后2周EEG正常 30 50 患儿以后发热时亦易惊厥 6岁不再发生 高热惊厥 FebrileSeizure 是小儿惊厥最常见的原因单纯性惊厥特点 三临床表现 三临床表现 三临床表现 3 急性中毒性脑病 非病原体直接侵入脑组织 而可能与感染中毒 人体对病毒的过敏反应 缺氧 脑充血水肿 脑局部缺血坏死等有关 特点 任何年龄 各种体质均可发病 多见于毒痢 败血症 肺炎等极期 惊厥可呈局限性 次数多 时间长 常有意识障碍及神经系体征 预后较差 CSF正常或仅压力增高 三临床表现 4 癫痫 Epilepsy 定义 由多种病因引起的脑功能障碍综合征 脑细胞群异常的超同步放电而引起的发作性的 突然的 暂时的脑功能紊乱 分析三步曲 是不是癫痫 发作形式 病因 原发或继发 三临床表现 是不是癫痫 反复发作 形式类似 持续短暂 突发突止 可自行缓解 无热惊厥 三临床表现 发作形式 包括疾病 综合征分类 依据发作时临床表现及发作期及发作间期脑电图 按癫痫发作分类为 全身性发作部分性发作 三临床表现 全身性发作 广泛性 强直发作 强直 阵挛发作 肌阵挛发作 似触电 持续0 2秒 阵挛发作 屈的快 伸的慢 不同于寒战 均匀 失神发作 不倒地 失张力发作 一定是发生在站或坐时 不能分类的发作 三临床表现 发作分类 部分性发作 局灶或限局性 指发作最初的临床表现及脑电图改变表明 初始的神经原异常放电限于一侧半球的某一部分 因此 没有意识的突然丧失 但可以有意识障碍 往往有先兆 可泛化为全身性发作 进一步依据有无意识障碍分为 简单部分性发作复杂部分性发作 三临床表现 简单部分性发作 运动性 感觉性 植物神经性 精神症状性 三临床表现 复杂部分性发作 开始即出现意识障碍 或简单部分性发作继之以意识障碍 常有自动症 5 非感染性惊厥 其他颅内病因 颅脑损伤新生儿 产伤 缺氧 颅内出血 HIE 婴幼儿 年长儿 意外事故 颅内肿瘤发病高峰5 8岁 最小4月 多为神经胶质瘤 脑血管畸形大脑大静脉及半球静脉畸形 破裂 出血 小头畸形 神经皮肤综合征等 三临床表现 6 非感染性惊厥 颅外病因 代谢性 维生素缺乏症 水 电解质紊乱 氨基酸代谢异常 心源性 先心病 心衰肾源性 尿毒症 肾炎的高血压脑病中毒性 CO 药物 鼠药等其他 三临床表现 7 惊厥持续状态 Statusepilepticus 定义 一次性惊厥持续30分钟以上 或连续多次发作 发作间期意识不恢复超过30分钟者 病因 热性惊厥癫痫症状性病生 神经元不可逆性损伤 加重脑损伤 引起后遗症 三临床表现 四必要的辅助检查 1 三大常规2 血生化检查3 CSF检查4 其他 根据需要做如 眼底检查 EEG 脑B超 脑CT 头颅MRI 五诊断及鉴别诊断 当我们遇到一个小儿惊厥的病历 分析其病因时 首先根据有无发热等感染中毒表现 分析惊厥是感染或非感染性 然后考虑原发病在颅内或颅外 最后有针对的选择必要的检查和化验以确诊 在病因诊断时 必须结合年龄 季节 病史 体检全面分析 1 根据年龄诊断及鉴别 不同年龄发生惊厥常见原因不一 新生儿期 缺氧缺血性脑病 颅内出血 颅脑畸形 低血糖等 婴儿期 高热惊厥 低血钙 脑炎等 幼儿期 高热惊厥 颅内感染 中毒性脑病 中毒 外伤 学龄前及学龄期 癫痫 中毒 中毒性脑病等 五诊断及鉴别诊断 2 季节 冬春 流脑 呼吸道疾病 低血钙 夏秋 急性菌痢 肠病毒感染 乙脑 五诊断及鉴别诊断 3 病史 有无发热 有无呕吐 头痛等颅内压增高症状 既往有无类似发作史 家族中有无类似发作者 4 体检 抽搐状态 全身性或局限性 生命征及神经反射 包括体温 脉搏 呼吸 血压 脑膜刺激征 病理反射等 婴幼儿注意查前囟门 佝偻病体征及局部感染灶 五诊断及鉴别诊断 原则 防止窒息 镇静止惊 病因治疗 急症处理的目的是防止脑损伤 减少后遗症 减少以后的严重癫痫发作和偏瘫 解除长时间惊厥引起的颅内高压 代谢性和生理性紊乱 六治疗 1 一般治疗 保持安静 禁止一切不必要的刺激 保持呼吸道通畅 侧卧位 松解颈部衣扣 放置开口器牙垫 防止牙伤及舌后坠 及时清除口 鼻腔内分泌物 严重者吸氧 减少缺氧性脑损伤 六治疗 2 止惊治疗 首选安定静注 5分钟起效 15分钟后可重复使用 新生儿惊厥首选 苯巴比妥 其他 副醛 10 水合氯醛05ml kgPO或灌肠 EP持续状态 氯硝安定 安定 苯妥英钠 用药过程中不可连续使用几种止痉药 避免呼吸道抑制等副作用 六治疗 3 病因治疗 高热惊厥 退热 美林 泰诺林 抗感染等 低钙惊厥 补充钙剂 癫痫 抗癫痫治疗 颅内压增高或感染 降颅压 抗感染等 4 对症治疗 降温 擦浴 冷盐水灌肠 予退烧药 必要时脱水防治脑水肿 六治疗 问题1 苯二氮革类 地西泮等 还是苯巴比妥 当前国际上关于惊厥和惊厥持续状态的初始急诊止惊治疗 院前或者急诊室 推荐的首选药物都是苯二氮革类 包括地西泮 劳拉西泮或者咪达唑仑 咪唑安定 由于脂溶性特点 地西泮注射液肌肉注射吸收慢且不稳定 不适合用于止惊治疗 所以止惊时地西泮注射液的首选方法仍为静脉注射首剂0 2一O 5mg kg 最大不超过10mg 速度l 5mg min 七急症处理 第一步 七急症处理 第一步 问题2 为什么不首选苯巴比妥 苯巴比妥起效较苯二氮革类慢 尤其是肌肉注射 而且即使静脉注射 苯巴比妥在脑组织中的蓄积也需要较长时间 大约需要20 60min脑组织药物才可达峰浓度 由于苯巴比妥半衰期很长 婴幼儿平均50h 因此先用苯巴比妥再用苯二氮革类容易合并长时间呼吸抑制 反过来 由于半衰期短 先用地西泮再用苯巴比妥呼吸抑制发生相对较少 因为地西泮的呼吸抑制作用持续相对短 大剂量使用苯巴比妥容易出现长时间低血压及明显呼吸抑制 七急症处理 第一步 问3 在不能或者难以马上