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脑疝的临床表现及护理 概念 脑疝当颅腔内某一部分腔有占位性病变时 该分腔的压力高于邻近分腔 脑组织由高压区向低压区移动 部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙 产生相应的临床症状和体征 称为脑疝 脑疝是颅内压增高的危象和引起死亡的主要原因 常见有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝 1 解剖概要 颅腔被大脑镰 小脑幕分隔为三个彼此相通的分腔 小脑幕以上为幕上腔 幕上腔又分左右两个分腔 容纳大脑左右半球 小脑幕以下为幕下腔 容纳小脑 脑干和延髓 中脑在小脑幕切迹裂孔中通过 紧邻海马回和沟回 动眼神经自中脑腹侧的大脑脚内侧发出 也通过小脑幕切迹 在海绵窦的外侧壁上前行至眶上裂 颅腔的出口为枕骨大孔 延髓经此孔与脊髓相连 小脑扁桃体在枕骨大孔之上 位于延髓下端的背侧 2 引起脑疝的常见原因有 颅内血肿 颅内脓肿 颅内肿瘤 颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变 根据移位的脑组织及其通过的硬脑膜间隙和孔道 脑疝可分为 大脑镰下疝 小脑幕切迹疝 颞叶钩回疝 枕骨大孔疝 小脑扁桃体疝 病因及分类 3 4 临床表现和诊断 小脑幕切迹疝a 颅内压增高 剧烈头痛 进行性加重 伴躁动不安 频繁呕吐 b 进行性意识障碍 由于阻断了脑干内网状结构上行激活系统的通路 随脑疝的进展病人出现嗜睡 浅昏迷和深昏迷 c 瞳孔改变 脑疝初期由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔缩小 随病情进展 患侧动眼神经麻痹 患侧瞳孔逐渐散大 直接和间接对光反应消失 并伴上睑下垂及眼球外斜 晚期 对侧动眼神经因脑干移位也受到推挤时 则相继出现类似变化 d 运动障碍 钩回直接压迫大脑脚 锥体束受累后 病变对侧肢体肌力减弱或麻痹 病理征阳性 e 生命体征变化 若脑疝不能及时解除 病情进一步发展 则病人出现深昏迷 双侧瞳孔散大固定 去大脑强直 血压骤降 脉搏快弱 呼吸浅而不规则 呼吸心跳相继停止而死亡 5 枕骨大孔疝是小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤推向椎管中 又称小脑扁桃体疝 由于颅后窝容积较小 对颅内高压的代偿能力也小 病情变化更快 病人常有进行性颅内压增高的临床表现 剧烈头痛 频繁呕吐 颈项强直或强迫头位 生命体征紊乱出现较早 意识障碍出现较晚 病人早期即可突发呼吸骤停而死亡 瞳孔变化不明显 对呼吸影响大 6 7 处理原则 关键在于及时发现和处理 1 病人一旦出现典型的脑疝症状 应立即给予脱水治疗 以缓解病情 争取时间 确诊后 尽快手术 去处病因 2 若难以确诊或虽确诊但病变无法切除者 可通过脑脊液分流术 侧脑室外引流术或病变侧颞肌下 枕肌下减压术等降低颅内压 8 护理要点 1 对颅内压增高病人 要准备好抢救物品 随时观察意识 瞳孔 血压 呼吸 脉搏等的改变 及时发现脑疝 早期治疗 2 一旦发生脑疝 立即通知医生 建立静脉通路 同时快速静脉滴注脱水药 如20 甘露醇125 250ml 并配以激素应用 有时可合用速尿以加强脱水作用 3 保持呼吸道通畅 吸氧 迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 保证氧气供给 防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧4 做好血压 脉搏 呼吸 瞳孔的监测与观察 血压过高或过低对患者的病情极为不利 故必须保持正常稳定的血压 从而保证颅内血液的灌注 5 如病变部位和性质已明确 应立即施行手术清除病灶 同时根据医嘱立即备皮 备血 做好药物过敏试验 准备术前和术中用药等 6 对呼吸骤停者 在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救 保持呼吸道通畅 给予气管插管 必要时行气管切开 呼吸支持 可行口对口人工呼吸或应用简易呼吸器或人工呼吸器 加压给氧 循环支持 如心跳停止立即行胸外心脏按压 保持心脏泵血功能 药物支持 根据医嘱给呼吸兴奋剂 升压药 肾上腺皮质激素等综合对症处理 7 昏迷病人要保持呼吸道通畅 及时吸痰 排痰困难者 可行气管切开 防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高 观察电解质平衡的情况 严格记录出人液量 患病3d后不能进食者可行鼻饲 并做好胃管的护理 留置胃管后应每日2次口腔护理 定时翻身 认真做好各项基础护理 保持床铺平整 干净 柔软 保持局部皮肤干燥 预防褥疮发生 对有脑室穿