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孕前和孕期保健指南 第1版 解读中华妇产科杂志2011 2 1 前言 产科学家Eastman指出 在当今时代 进行产前检查来拯救孕产妇生命 是其他任何手段都无法比拟的规范产检对于早期识别高危妊娠和胎儿异常 及时干预 在降低孕产妇死亡率和出生缺陷有重要意义孕前和孕期保健指南 第1版 中华妇产科杂志 2011 2 2 内容提要 第一部分 孕前保健第二部分 孕期保健 3 孕前保健 患方知晓医方准备检查 必查 备查 4 孕前保健 患方知晓 有准备 有计划的妊娠几个合理 合理生活习惯 合理运动 合理营养 合理用药 调节心理健康几个避免 接触有毒有害物质 密切接触宠物 高龄妊娠补充叶酸 必须0 4 0 8mg d 或经循证医学验证的含叶酸的复合维生素 既往发生过神经管缺陷 NTD 的孕妇 则需每天补充叶酸4mg孕前咨询 有遗传病 慢性病和传染病者 应予评估并指导 5 医方准备 评估孕前高危因素 孕妇慢性病史 夫妇的健康状况 双方家族和遗传病史 评估是否存在不宜妊娠的情况 详细了解不良孕产史体查 血压 体质量 计算体质量指数 BMI 体质量 kg 身高 m 2 常规妇查 6 孕前保健 孕前检查 必查项目血常规 血型 ABO和Rh 尿常规肝肾功能 空腹血糖HBsAg 梅毒螺旋体 HIV筛查宫颈细胞学检查 1年内未查者 7 孕前保健 孕前检查 备查项目TORCH宫颈阴道分泌物常规 淋球菌 沙眼衣原体 地贫筛查甲功 OGTT 针对高危妇女 血脂检查妇科超声检查 心电图检查 胸部X线检查 8 孕期保健 指南推荐的产前检查孕周6 13 6W14 19 6W20 24W24 28W30 32W33 36W37 41W 每周一次 有高危因素者 酌情增加次数 9 孕期保健 6 13 6W 健康教育及指导 流产的认识和预防 营养和生活方式指导 继续补充叶酸孕3个月 有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素 避免接触毒害物质及宠物 避免使用可能影响胎儿发育的药物 必要时 孕期可接种破伤风或流感疫苗 改变不良的生活习惯 保持心理健康 10 孕期保健 6 13 6W 常规保健 建立孕期保健手册 核实孕周 推算预产期 评估孕期高危因素 体查 常规妇查 孕前3月未做者 胎心率测定 11 孕期保健 6 13 6W 必查项目血常规 血型 ABO和Rh 尿常规肝肾功能 空腹血糖HBsAg 梅毒螺旋体 HIV筛查 孕前6月内已查者可不复查 12 孕期保健 6 13 6W 备查项目心电图检查丙肝 结核菌素试验 PPD 抗D滴度 Rh阴性者必查 75gOGTT 甲功检测地贫筛查 血清铁蛋白 Hb 105g L者 宫颈分泌物淋球菌和沙眼衣原体 BV病早孕唐氏筛查 高危者可考虑绒毛活检或孕中期唐筛后再决定羊膜腔穿刺 超声检查 确定宫内妊娠和孕周 胎儿是否存活 胎儿数目或双胎绒毛膜性质 子宫附件情 孕11 13W时NT检测上述检查均应用于有相应高危因素者 13 妊娠14 19 6W 健康教育及指导 流产的认识与预防 妊娠生理知识 营养和生活方式的指导 中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意义 Hb 105g L或血清铁蛋白 12ug L 补铁60 100mg d 开始补充钙剂600mg d 14 妊娠14 19 6W 常规保健分析首次产前检查的结果询问阴道出血 饮食 运动情况体查宫底高度和腹围 评估胎儿胎心率测定 15 妊娠14 19 6W 必查项目 中孕唐氏筛查 孕15 20W 最佳为16 18W 发达地区 备查项目羊膜腔穿刺检查胎儿染色体核型 孕18 24W 高危人群 16 妊娠20 24W 健康教育及指导早产的认识与预防营养和生活方式的指导胎儿系统超声筛查的意义常规保健询问胎动 阴道出血 饮食 运动情况体查 同孕14 19 6W产前检查必查项目胎儿系统超声筛查 孕18 24W 血常规 尿常规备查项目 宫颈评估 超声测量宫颈长度 利用宫颈长度预测早产应首选经阴道测量 但在可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时 应选择经会阴测量或经腹测量 妊娠期宫颈长度的正常值为 经腹测量为3 2 5 3cm 经阴道测量为3 2 4 8cm 经会阴测量为2 9 3 5cm宫颈长度 3 0cm正常 17 妊娠24 28W 健康教育及指导早产的认识与预防妊娠期糖尿病 GDM 筛查的意义常规保健 同孕20 24W产前检查必查项目GDM筛查 可先行GCT或直接行OGTT尿常规备查项目抗D滴度检查 Rh阴性者 宫颈阴道分泌物检测胎儿纤维连接蛋白 早产高危者 18 妊娠30 32W 健康教育及指导 I 分娩方式指导 2 开始注意胎动 3 母乳喂养指导 4 新生儿护理指导 5 早产的认识与预防常规保健 询问阴道出血 饮食 运动情况体查宫底高度和腹围 评估胎儿胎心率测定必查项目 1 血常规 尿常规 2 B超 胎儿生长发育情况 羊水量 胎位 胎盘位置备查项目抗D滴度检查 Rh阴性者 宫颈阴道分泌物检测胎儿纤维连接蛋白 早产高危者 19 妊娠33 36W 健康教育及指导分娩前生活方式的指导分娩相关知识新生儿疾病筛查抑郁症的预防常规保健 询问胎动 阴道出血 宫缩 皮肤瘙痒 饮食 运动 分娩前准备情同孕30 32W 20 妊娠33 36W 必查项目 尿常规备查项目妊娠35 37WB族链球菌 GBS 筛查 取肛周与阴道下1 3的分泌物培养 妊娠32 34W肝功能 血清胆汁酸检测妊娠34W开始电子胎心监护检查心电图复查备查项目均应用于有相应高危因素者 21 妊娠37 41W 健康教育及指导分娩相关知识新生儿免疫接种指导产褥期指导胎儿宫内情况的监护妊娠 41W 住院并引产常规保健询问胎动 宫缩 见红等体查同孕30 32W 行宫颈检查及Bishop评分 22 妊娠37 41W 必查项目超声检查 评估胎儿大小 羊水量 胎盘成熟度 胎位和脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比 S D值 等NST检查 每周一次 尿常规 23 不推荐常规检查的内容 骨盆外测量证据表明骨盆外测量不能预测产时头盆不称对阴道分娩的孕妇 孕晚期可测定骨盆出口径线 TORCH 风疹除外 弓形虫 CMV 单疱病毒筛查手段不成熟对胎儿影响不确定 建议孕前筛查或孕期有针对性的筛查 24 不推荐常规检查的内容 BV筛查妊娠期BV的发生率为10 20 早产高危孕妇可筛查BV 但不宜作为常规 宫颈fFN检测及超声检查评估宫颈阴性结果提示近期内无早产可能没有足够的证据支持对所有孕妇进行常规检查 25 不推荐常规检查的内容 每次产检时查尿蛋白和血常规除规定的孕周外不需要每次产检时检查对妊高症及妊娠期贫血者可反复检查 甲功筛查 FT3 FT4 TSH 甲减影响儿童神经智能发育 但无证据表明将甲功作为常规筛查孕妇妊娠期应保证有充足的碘摄入 26 不推荐常规检查的内容 结核病筛查无证据表明将其作为常规筛查高危孕妇 结核高发区 居住条件差 HIV感染 药瘾者 可在妊娠任何时期进行筛查 27 妊娠期糖尿病诊断及围保 2011 7 1中华人民共和国卫生部发布发布妊娠期糖尿病诊断的卫生行业标准2011 12 01实施 28 1范围 本标准规定了妊娠期糖尿病的筛查和诊断 本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对妊娠期糖尿病的诊断 29 2术语和定义 2 1妊娠期糖尿病 GDM 妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常 不包括妊娠前已存在的糖尿病 2 2葡萄糖负荷试验 GCT 随机口服50g葡萄糖 溶于200mL水中 5min内服完 从饮糖水第一口开始计算时间 1h后抽取静脉血 采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值 2 3葡萄耱耐受试验 OGTT 进行OGTT前一天 晚餐后禁食8h l4h至次日晨 最迟不超过上午9时 试验前连续3d正常体力活动 正常饮食 即每日进食碳水化合物不少于150g 检查期间禁食 静坐 禁烟 检查方法 先测定空腹血糖 然后口服75g无水葡萄糖 溶于300mL水中 5min内服完 再分别测定服糖后1h 2h的静脉血糖 从饮糖水第一口开始计算时间 采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值 2 4体质指数 体重指数 BMI 反映机体肥胖程度的指标 计算公式 体重 kg 身高 m 2 中国成人按照体质指数分为四种体重类型 低体重 BMI 18 5kg m2 理想体重 BMI 18 5kg m2 23 9kg m2 超重 BMI 24kg m2 27 9kg m2 肥胖 BMI 28kg m2 30 3缩略语 GDM 妊娠期糖尿病 gestationaldiabetesmellitus DM 糖尿病 diabetesmellitus GCT 葡萄糖负荷试验 glucosechallengetest OGTT 葡萄糖耐量试验 oralglucosetolerancetest BMI 体质指数 体重指数 bodymassindex FPG 空腹血糖 fastingplasmaglucose GHbA1c 糖化血红蛋白 glycosylatedhemoglobinalc NGSP 美国国家糖化血红蛋白标准化计划 nationalglycohemoglobinstandardizationprogram DCCT 糖尿病控制和并发症试验 diabetescontrolandcomplicationstrail PCOS 多囊卵巢综合征 polycysticovariansyndrome 31 4GDM的筛查和诊断 4GDM的筛查和诊断4 1GDM的筛查4 1 1评价DM的风险4 1 1 1DM的高危因素具有DM高危因素者 需在确诊妊娠后的第一次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查 高危因素包括 a 肥胖 尤其是重度肥胖 b 一级亲属患2型糖尿病 c GDM史或大于胎龄儿分娩史 d PCOS e 反复尿糖阳性 32 4 1 1 2糖尿病合并妊娠的诊断 符合下列条件之一者诊断为DM a GHbA1c 6 5 采用NGSP DCCT标化的方法 b FPG 7 0mmol L 126mg dL c OGTT2h血糖水平 11 1mmol L 200mg dL d 伴有典型的高血糖或高血糖危象症状 同时任意血糖 11 1mmol L 200mg dL 注 如果没有明确的高血溏症状 a c 需要在另一天进行复测核实 33 4 1 2GDM的筛查时间孕24周 28周进行 4 1 3结果判定50gGCT血糖 7 8mmol L为异常 34 4 1 4GDM的高危因素 1孕妇因素 年龄 35岁 孕前超重或肥胖 糖耐量异常史 多囊卵巢综合征 2家族史 糖尿病家族史 3妊娠分娩史 不明原因的死胎 死产 流产史 巨大儿分娩史 胎儿畸形和羊水过多史 GDM史 4本次妊娠因素 妊娠期发现胎儿大于孕周 羊水过多 反复外阴阴道假丝酵母菌病者 35 4 2GDM的诊断 4 2 1GDM的诊断步骤GDM诊断一步法 不必行50gGCT 而妊娠24周 28周直接行75gOGTT 一步法适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行 GDM诊断两步法 第一步 进行FPG FPG 5 1mmol L则诊断GDM 如FPG 4 4mmol L但 5 lmmoI L者进行第二步 75gOGTT 如果OGTT结果异常者则诊断为GDM 或者第一步 进行50gGCT 结果异常者 进行第二步 如果50gGCT血糖 11 1mmol L 即测FPG FPG异常则诊断GDM 如FPG结果正常 尽早行75gOGTT 36 75gOGTT的正常值 空腹 小于5 1mmol L1h血糖 小于10 0mmol L2h血糖 小于8 5mmol L任意一点血糖值异常者应诊断为GDM 37 4 2 2GDM的分级 GDM分为以下2级 Al级 GDM只需单纯用饮食治疗即可把血搪控制在正常范围 A2级 需加用胰岛素治疗才能把血搪控制在正常范围的GDM 38 中国围产学会糖尿病协作组GDM诊断推荐 早孕期筛查 孕13周前 目的是筛查孕前糖尿病标准 孕期任何时段FPG 7 0mmol L 糖化血红蛋白 HbA1C 6 5 则诊断为妊娠前糖尿病 随机血糖 11 1mmol L且有症状 可加做FPG或HbA1C加以确诊 5 1 FPG 7 0mmol L 不能诊断GDM 但需营养指导管理 需待中孕期进一步检查确定 中孕期 13周 24周 4 4 FPG 5 1mmol L 待24 28周行OGTT 5 1 FPG 7 0mmol L 纳入营养指导管理 暂不诊断GDM 待24周后行FPG或OGTT以确诊 39 中国围产学会糖尿病协作组GDM诊断推荐 24 28周 不再推荐50克GCT 资源缺乏地区可先行FPG检查4 4 FPG 5 1mmol L 行OGTT 5 1 FPG 7 0mmol L 直接诊断GDM 无需OOGT孕晚期 前期糖尿病检查正常 28周后若出现糖尿病症状 或存在糖尿病高危因素者可重复OGTT孕期任何时段FPG 4 4mmol L 孕妇极少发展为GDM 故无需OGTT 40 GDM血糖控制目标 空腹 5 3mmolmmol L L 餐后 1h 7 8mmol L 餐后 2h 6 7mmol L 41 重度子痫前期的管理 孕前管理早孕期管理中孕期管理晚孕期管理产后管理 42 重度子痫前期的管理 孕前管理 孕前高危因素筛查 原发高血压糖尿病肾脏疾病抗磷脂抗体阳性子痫前期家族史 母亲或姊妹 肥胖易栓症高血脂心血管疾病家族史等 高龄初产距末次妊娠 10年或 2年多胎妊娠体外受精 43 孕前高危因素处理 原发高血压 无心脑肾等并发症 血压稳定在140 90mmHg以下才能妊娠 孕前6个月内改用对母胎均安全的药物糖尿病 全面体检 确定糖尿病分级决定能否妊娠 孕前将血糖调整到正常 HbAlc降至6 5 以下 口服降糖药者 孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠 孕前BMI 25者加强锻炼 合理饮食 BMI控制在18 5 23孕前合理饮食 进富含蛋白质 维生素 微量元素的食物 减少动物脂肪及盐摄入 重度子痫前期的管理 孕前管理 44 重度子痫前期的管理 孕前管理 药物预防低钙饮食者 孕妇补钙 摄入1 5g d高凝倾向 孕前或孕后每晚服阿司匹林25 75mg至分娩维生素C1 0g d和维生素E400mg d至分娩 45 重度子痫前期的管理 早孕期管理 重视基础血压监测 早孕期收缩压 130mmHg或舒张压 80mmHg者建议在家每日自测血压 重视蛋白尿检测 早孕期检查必须测定尿蛋白 尿蛋白定量 0 3g 24h或定性 重视早孕健康教育 46 重度子痫前期的管理 中孕期管理 1 产前检查频率 妊娠期高血压24w 32w至少每两周一次 32w后至少每周1次2 监测内容 血压 24h尿蛋白定量 肝肾功能 血常规 凝血功能 彩超 47 重度子痫前期的管理 中孕期管理 3 门诊评估 评估首次出现高血压 蛋白尿 和头痛 恶心 上腹不适等症状 妊娠20周后首次出现高血压 无蛋白尿 舒张压90 100mmHg 建议48h内住院舒张压90 100mmHg 有自觉症状 或收缩压 160mmHg 舒张压 100mmHg 建议当日入院妊娠20周后首次出现高血压及蛋白尿 舒张压 90mmHg及尿蛋白 建议当日住院评估舒张压 110mmHg及尿蛋白 收缩压 170mmHg及尿蛋白 舒张压 90mmHg及尿蛋白 并伴明显自觉症状 建议立即住院妊娠20周后首次出现蛋白尿但无高血压 尿蛋白 建议1周内再评估尿蛋白 建议48小时内住院评估尿蛋白 伴有明显自觉症状 建议当日住院评估 48 重度子痫前期的管理 中孕期管理 舒张压 90mmHg 无蛋白尿或微量蛋白尿孕妇出现头痛和或视物模糊 建议加强监护 1周后评估上腹部疼痛 建议当日住院评估胎动减少或FGR建议加强监护 1周后评估 49 重度子痫前期的管理 中孕期管理 4 早发型重度子痫前期终止妊娠指征 血压控制不良 应用两种降压药最大量 舒张压持续大于110mmHg 肺水肿反复出现子痫HELLP综合症持续上腹痛胎盘早剥持续头痛或视觉改变频发晚减或重度变异减速估计胎儿体重 第5百分位且连续1 2周胎儿停止发育脐动脉舒张期血流反向或消失妊娠不足23周的重度子痫前期 50 重度子痫前期的管理 中孕期管理 5 早发型重度子痫前期期待治疗指征 血压控制良好子痫 入院后病情缓解 HELLP综合症无上腹痛胎心监护正常胎儿继续生长脐动脉舒张末期血流正常 51 重度子痫前期的管理 晚孕期管理 监测 监测生命体征 体重 尿量 血常规 凝血功能 尿常规 24h尿蛋白定量 肝肾功能 电解质 胎心监护 超声 管理 镇静 解痉 降压 合理补充胶体 利尿以及终止妊娠 终止妊娠指征 52 重度子痫前期的管理 产后管理 产后3 6天每天监测血压及尿蛋白继续用硫酸镁24 48h血压 160 110mm