血小板制剂的制备及临床应用ppt课件.ppt

血小板制剂的制备及临床应用 1 1血小板制剂的种类和制备方法 该选择哪种类型的血小板制剂 PLT 为临床患者提供最好的治疗 目标一致 应用血小板的答案却不一样 2 血小板减少血小板功能障碍 浓缩血小板 单采血小板 血小板输注原则 3 浓缩血小板制剂 1个成人治疗剂量 2 0 1011 成分分离机 离心 BC或PRP法 4 优点 从单个个体采集所得血小板的数量和质量均可得到保障可采集1 2个治疗剂量去除白细胞 单采血小板 5 1 1单采血小板制剂 背景 在1970年代 由采集的全血制备的血小板 wholeblood derivedplatelets WBDPs 或称为多人份手工分血小板制剂 血小板制剂保存 如温度 抗凝剂 塑料袋 pH维持 以及贮存摇动箱等 6 在1980年代 机采单人份血小板制剂 single donorplatelets SDPs 可减少因白细胞混入所引起的同种异体免疫反应 减少了血小板输注无效的几率 7 SDPs不仅可以常规性去除白细胞 还可从单一供者采集到超过一个成人治疗量所需的血小板数量在许多国家SDPs快速地替代了WBDPs 8 2004年 美国输血协会 AABB 标准5 1 5 1规定所有血小板制剂在输注前均应作细菌学检测美国食品和药品管理局 FDA 规则要求 混合性手工分血小板制剂 hWBDPs 应在混合后4小时内输注 9 1 2手工分血小板制剂 两种类型 离心后手工分和离心后机器分 10 在美国等北美国家 hWBDPs的制备是采用富含血小板血浆 platelet richplasma PRP 法收集的血小板 PC 11 欧洲国家 采用白膜层 buffycoat BC 法收集血小板 通过对全血重离心后分离出BC 再将BC轻离心分离出上层血浆 12 PAS汇集BC PC 对浓缩的PLT再加入的血小板添加液 Plateletadditivesolution PAS 按照一个治疗剂量混合多份即可 13 国内 手工汇集浓缩血小板的制备 多采用北美模式 即采用血浆作为稀释剂保存血小板制备方法 质量标准和控制以及临床效果的评价 14 对汇集的浓缩血小板是否采用白细胞过滤进行处理对细菌污染和保存等 影响了该项目在国内的开展 15 2血小板制剂的保存和输注方式 血小板制剂的常规保存方式为22 振摇冰冻保存方式 16 SDPs常规保存 5天 已有采用新型保存袋保存7天的成功报告 并需进行细菌学监测SDPs冰冻保存方式则可长期保存达2年之久 推荐冰冻血小板主要用于自体血小板的冻存 17 冰冻保存 血小板制剂中加入6 二甲亚砜 80 C冰冻保存 血小板回收率可达74 2 并产生5 的血小板微粒改良法 以6 处理后 去除含有二甲亚砜上清液 再 80 C冰冻保存 融化于0 9 生理盐水中可使血小板回收率达到94 2 血小板微粒达7 30位志愿者的血小板其体内存活期为7天 18 SDPs在5 7天内使用 美国FDA规定需进行细菌学检测 如果配以进行病原体灭活处理 甚至可保存达8天手工分混合浓缩血小板制剂的保存可在22 常规保存 4 6小时 或在4 保存PAS汇集BC PC 保存时间甚至可达21天 19 中国有关规定 血袋密封系统开封后不得超过24小时混合手工分血小板成一个治疗性剂量 可参考国外经验在4 6小时内输注 4小时为美国标准 6小时为欧洲标准 PAS汇集BC PC 采用新的添加葡萄糖的PAS配方可保存血小板达7天 20 3血小板制剂的临床应用评价 3 1血小板制剂的用量分析美国 2004年大约有140万份SDPs和150万份hWBDPs用于医院 即170万成人治疗剂量的血小板应用于临床 分别为140万和25 6万治疗性剂量的SDPs和hWBDPs 比例为5 5 1 21 欧洲14个国家 每年使用血小板数约130万份治疗量 其中有44 1 是PAS汇集BC PC方式 7 2 是PRP法制备的血浆为介质的汇集PC 48 6 为SDPs方式 22 欧洲国家中SDPs的使用比例约占全部使用量的一半 远低于美国的情况 中国 SDPs的用量逐年上升 已占临床应用血小板的绝大部分 23 3 2血小板制剂的临床应用 预防性血小板输注 渥太华大学医院 67 的血小板应用于血液肿瘤或骨髓移植患者 在这些患者中有78 的血小板输注为预防性输注 全院的血小板输注中预防性输注占52 明尼苏达大学医院 74 的血小板输注为预防出血而进行的可以认为血小板输注在大型医院多为预防性输注 24 美国1991年评估 大于70 医院报告预防性输注是血小板输注的主要原因 25 1960年代以前 因不能广泛输注血小板 白血病接受化疗的患者中常见的死亡原因为出血所至1962年报告 急性髓性白血病或急性淋巴细胞性白血病患者的出血与血小板计数呈相关性 血小板计数大于20 109 L的患者中较少发生严重出血预防性血小板输注阈值定为血小板计数等于或小于20 109 L 26 1992年 Beutler对血小板输注阈值提出疑问 指出应采用更低的血小板输注阈值根据数学模型推测表明 血小板输注阈值从20 109 L降低为10 109 L 可减少14 5 的血小板用量 27 1997年 渥太华大学医院比较了两组随机严格控制的20 109 L和10 109 L的血小板输注阈值 78位急性白血病患者 随机接受预防性单采血小板制剂治疗两组患者上肢出血瘀斑数目的改变未有明显差异 28 2002年 159位接受造血干细胞移植的患者随机根据血小板计数等于或低于20 109 L和10 109 L分组进行预防性血小板输注患者的出血或出血严重程度在两组间均未有明显差异 也未见出血原因引起的患者死亡的差异 29 2005年 166位异基因造血干细胞移植患者随机接受预防性血小板输注 血小板输注阈值定为10 109 L或30 109 L患者生存率 死亡和住院时间等方面没有差异 30 在140位接受造血干细胞移植的患者中选择106位临床病情稳定的患者 并未进行血小板预防性输注 血小板输注仅在出现相关的出血症状时才进行结果发现仅有19 的患者出现轻度或中度出血 未见严重危及生命的出血 与传统的预防性输血模式相比 血小板使用量降低了近一半 31 PlateletConcentrates Prophylactictopreventbleeding Severethrombocytopenicpatients Treatactivebleeding PLT 5 10万 L PLTdysfunction 32 PlateletConcentrates BiggestIssuesforTransfusionService1 IncreasingNeed2 Availability Shortstoragetime 5days Sensitivitytolowdonations Apheresis donorrecruitment Pooledplatelets 4 6wholeblood pool 33 Platelets Prophylactictransfusions 50 Severethrombocytopenia Preventmajorbleeding Clinicalresearch Transfusionresponse Transfusiontrigger Transfusiondose 34 TransfusionResponse PlateletKinetics circulatinglifespan8 10days 循环池60 70 脾脏30 40 NormalPlateletCounts10 12 loss day 80 senescence 20 endothelialintegrityest 7x109perday 35 ImpactofSpleenonTransfusionResponse Expectedplateletrecovery 60 65 Splenicpoolsize plateletrecovery 循环池60 70 脾脏30 40 36 FactorsImpactingTransfusionResponse Spleensize PlateletDose Totalnumberofplateletsinfused Patientsize 37 FactorsImpactingTransfusionResponse Spleensize PlateletDose Patientpre transfusionplateletcount Clinicalfactors 38 3 3血小板制剂的应用评价 SDPs和hWBDPs在一份多中心临床试验报告中 比较两种制剂的有效性结果表明在多次接受血小板输注的患者中发生免疫性血小板输注无效的风险在两组患者中无差异 CCI 输注血小板后体内增加值 表明 PAS BC PC与SDPs的临床输注效果一致 贮存7天的PAS BC PC输注后血小板增加值令人满意 39 国内的研究报告表明 PRP PC的质量指标与SDPs相似 但白细胞混入量明显超标 40 混合性手工分浓缩血小板制剂的缺点与SDPs相比 手工分浓缩血小板制剂在制备过程中有三倍高的细菌污染机率 有至少2倍高的细菌培养阳性率绝大多数污染细菌为皮肤污染的细菌 41 逻辑上推测 手工分浓缩血小板的制备和随后的混合更有利于在大的血液中心完成许多观点和争论将会随着时间的推移而逐渐清晰 42 PlateletsTransfusionGuidelines Prophylactic severethrombocytopenia PLT 0 5 1万 L Stablepatient nocoagulopathy PLT 2万K L Fever infection coagulopathy heparin minorbleeding PLT 3万 L VOD 静脉闭塞病 bleedingunresponsivetoPLT2 3万 43 Platelet 5万 L Activebleedingorpriortoinvasiveprocedure Includeslumbarpunctureinadults Stable sickinfant 37weeks Platelet 8万 L Anesthesiaguidelines Epideralanesthesia 44 Platelet 10万 ExtracorporealMembraneOxygenation ECMO 体外膜肺氧合 Adultsandchildren Neurosurgery Opthamology airwaysurgery CardiacSurgery CABG 冠脉搭桥术 withmicrovascularbleeding nlcoagtests Ventricularassistdeviceplacement VAD 体外心室辅助装置 Sickinfants 37wksgestation riskICH Infant bleeding DICorothercoagulapathy 45 NormalPlateletCount Inheritedqualitativedefect ex Bernaud Soulier FactorVInhibitor activebleeding Acquireddefect Uremia activebleeding tertiarytherapy Antiplateletdrugs ex Aspirin 3days CardiacDiseaseClopidogrel 7days Surgery PCIstentGPIIb IIIainhibitorsIntracranialhemorrhage 46 RelativeContraindications Platelets ProphylacticTransfusion absencebleeding Thromboticthrombocytopeniapurpura TTP Hemolyticuremicsyndrome Heparin associatedthrombocytopenia Duringcardiopulmonarybypass Immunethrombocytopenia Immunethrombocytopenicpurpura ITP Alloimmunethrombocytopenia PTP SevereHLA alloimmunization 47 Platelets CommonMistakes Over ordering surgeons Priorsurgical invasiveprocedure Administeringtoosoon exnightbefore Splenomegaly 脾肿大 Immunethrombocytopenia Nopost transfusionmonitoring Administrationwithin2 4hrsamphotericin 两性霉素 48 PlateletAdministration Products Whole bloodderived RANDOMS RDP Plateletrichplasma USA Buffycoat Europe Canada StandardRDP 50mL unit PrepooledRDP 250mL unit Singledonorapheresis SDP Singleplateletdonor HLA selected Crossmatched 49 WholeBloodversusApheresis Whole BloodDerived Multipledonors RDP 50 70mLunit 8x1010plts RDP 4x1011plts pool 0 5 1万 LperRDP 2 5万 Lperpool ApheresisPlatelets Singledonor SDP 300 350mLunit 3x1011plts SDP 5unitsRDP HLA crossmatchedPLTs 2 5 5 0万 LperSDP 50 Platelets Administration ABO ABOcompatiblepreferredABOidentical ABOnonidenticalDose Adults 1SDPor4 5unitspooledIfshortage0 5SDPor3unitspooledChildren 0 3units kgor10 15cc kgRate 10cc min 1unit 30mininadult 51 Post TransfusionMonitoring 1 CorrectedCountIncrement CCI 2 PercentPlateletRecovery PPR InvivoMeasurementPlateletSurvival PlateletDose NumberofPlateletsTransfused SizeofPatient Spleensize PPR Requiresa1 4hourpost plateletcount 52 CorrectedCountIncrement CCI CC