妇产科护理学讲义第八章.docVIP

初级护师考试网上辅导 妇产科护理学 第八章妊娠期合并症妇女的护理（一）心脏病与妊娠的相互影响1.妊娠对心脏病的影响（1）妊娠期 孕妇总循环血量于妊娠第6周开始逐渐增加，3234周达高峰，约增加30%45%，此后维持较高水平，产后26周逐渐恢复正常。总循环血量的增加引起心排出量增加和心率加快；尤其在妊娠晚期子宫增大，膈肌升高使心脏向上、向左前发生移位，导致心脏大血管轻度扭曲，易使患心脏病的孕妇发生心力衰竭而危及生命。（2）分娩期 是孕妇血流动力学变化最显著的阶段，加之机体能量及氧的消耗增加，是心脏负担最重的时期。在第一产程中，每次子宫收缩约250500ml的血液被挤入体循环，加重心脏负担。第二产程中，除子宫收缩外，腹肌和骨骼肌的收缩使外周循环阻力增加，且分娩时产妇屏气用力动作使肺循环压力增加，心脏前后负荷显著加重。第三产程，胎儿娩出后，腹腔内压力骤减，大量血液流向内脏，回心血量减少；继之胎盘循环停止，子宫收缩使子宫血窦内约500ml血液进入体循环，使回心血量骤增，造成血流动力学急剧变化，极易诱发心力衰竭。（3）产褥期的前3天内，子宫收缩和缩复使大量血液进入体循环，且产妇体内组织间隙内潴留的液体也回流至体循环，体循环血量仍有一定程度的增加；而妊娠期心血管系统的变化不能立即恢复至非孕状态，加之产妇伤口和宫缩疼痛、分娩疲劳、新生儿哺乳等负担，仍需预防心衰的发生。总之，妊娠3234周、分娩期及产后的最初3天内，是患有心脏病的孕妇最危险的时期。2.心脏病对妊娠的影响 心脏病不影响病人受孕。心功能级，无心力衰竭病史，且无其他并发症者，在密切监护下可以妊娠，必要时给予治疗。但有下列情况者一般不宜妊娠：心功能级、既往有心力衰竭病史、肺动脉高压、严重心律失常、右向左分流型先天性心脏病（法洛四联症等）、围生期心肌病遗留有心脏扩大、并发细菌性心内膜炎、风湿热活动期者。如已妊娠应在早期终止。心脏病孕妇心功能状态良好者，多以剖宫产终止妊娠。不宜妊娠的心脏病病人一旦受孕或妊娠后心功能状态不良者，则流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿官内窘迫及新生儿窒息的发生率明显增加，围生儿死亡率增高。根据病人所能耐受的日常体力活动将心功能分为四级：心功能级：一般体力活动不受限。心功能级：一般体力活动稍受限制，休息时无自觉症状。心功能级：心脏病病人体力活动明显受限，休息时无不适，轻微日常活动即感不适，心悸，呼吸困难或继往有心力衰竭病史者。心功能级：不能进行任何体力活动，休息状态下即出现心衰症状，体力活动后加重。 （二）临床表现一般情况下，妊娠合并心脏病孕妇无特异性症状，只有发生心力衰竭时有以下表现：1.早期心力衰竭 出现下列症状和体征应考虑为早期心力衰竭：轻微活动后即有胸闷、心悸、气短；休息时心率超过110次/分；夜间常因胸闷而需坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气；肺底部出现少量持续性湿啰音。咳嗽后不消失。2.左心衰竭 以肺瘀血及心排出量降低为主要临床表现。症状包括：不同程度的呼吸困难：劳力性呼吸困难为最早出现的症状，端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，严重者有哮鸣音即心源性哮喘、急性肺水肿是左心衰竭呼吸困难最严重的表现；咳嗽、咳痰、咯血；疲倦、乏力、头晕、心慌；少尿及肾功能损害症状。体征包括：肺部湿啰音；除心脏病固有的基础体征外，一般均有心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。3.右心衰竭 以体静脉瘀血的临床表现为主。症状包括：（1）消化道症状：腹胀、恶心、呕吐、食欲不振。（2）劳力性呼吸困难。体征有：水肿，肝脏肿大；颈静脉征，如出现肝颈静脉反流征阳性则更具特征性；除心脏病固有体征外，还可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。4.全心衰竭 右心衰继发于左心衰而形成全心衰。出现右心衰后，阵发性呼吸困难等肺瘀血症状有所减轻。而左心衰则以心排血量减少的相关症状和体征为主，如疲乏、无力、头晕、少尿等。（三）辅助检查1.心电图检查 提示各种严重的心律失常，如心房颤动、度房室传导阻滞、ST段改变、T波异常等。2.X线检查 显示有心脏扩大，尤其个别心腔的扩大。3.超声心动图 更精确地反映各心腔大小的变化，心瓣膜结构及功能情况。4.胎儿电子监护仪 预测宫内胎儿储备能力，评估胎儿健康。（四）治疗原则心脏病孕妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重的感染。其治疗原则为：1.非孕期 根据孕妇所患心脏病类型、病情及心功能状态，确定病人是否可以妊娠。2.妊娠期 凡不宜妊娠却已怀孕者，应在妊娠12周前行人工流产术；妊娠超过12周者应密切监护。对顽固性心力衰竭孕妇应在严密监护下行剖宫产术终止妊娠。3.分娩期 心功能级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，在严密监护下可经阴道分娩，第二产程时需助产。心功能级，胎儿偏大，宫颈条件不佳，合并有其他并发症者，可选择剖宫产终止妊娠。4.产褥期 产后3天内，尤其24小时内，仍是心力衰竭发生的危险期，产妇应充分休息且需严密监护。按医嘱应用广谱抗生素，产后1周无感染征象时停药。心功能级或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，建议1周行绝育术。（五）护理措施1.非孕期 根据心脏病的种类、病情、心功能及是否手术矫治等具体情况，决定是否适宜妊娠。对不应妊娠者，指导病人采取有效措施严格避孕。2.妊娠期（1）加强孕期保健，定期产前检查或家庭访视。重点评估心功能及胎儿宫内情况。若心功能在级或以上，有心力衰竭者，均应立即入院治疗。心功能级者，应在妊娠3638周入院待产。（2）预防心力衰竭，保证孕妇每天至少1O小时的睡眠且中午宜休息2小时，休息时采取左侧卧位或半卧位。提供良好的支持系统。注意营养的摄取，指导孕妇应摄入高热量、高维生素、低盐低脂饮食且富含多种微量元素如铁、锌、钙等，少量多餐，多食蔬菜和水果。妊娠16周后，每日食盐量不超过45g。（3）预防治疗诱发心力衰竭的各种因素，如贫血、心律失常、妊娠期高血压疾病、各种感染、尤其是上呼吸道感染等。（4）指导孕妇及家属掌握妊娠合并心脏病的相关知识，及时为家人提供信息。3.急性心力衰竭的紧急处理 病人取坐位，双腿下垂；立即高流量加压吸氧，可用50%的酒精湿化；按医嘱用药，如吗啡、快速利尿剂、血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明）、强心剂、氨茶碱等。另外，一定情况下可用四肢轮流三肢结扎法。4.分娩期（1）严密观察产程进展，防止心力衰竭的发生。左侧卧位，上半身抬高。观察子宫收缩，胎头下降及胎儿宫内情况，正确识别早期心力衰竭的症状及体征。第一产程，每15分钟测血压、脉搏、呼吸、心率各1次，每30分钟测胎心率1次。第二产程每10分钟测1次上述指标，或持续监护。给予吸氧，观察用药后反应。严格无菌操作，给予抗生素治疗持续至产后1周。（2）缩短第二产程，减少产妇体力消耗。（3）预防产后出血。胎儿娩出后，立即在产妇腹部放置沙袋，持续24小时。为防止产后出血过多，可静脉或肌内注射缩宫素（禁用麦角新碱）。遵医嘱输血、输液，仔细调整滴速。（4）给予生理及情感支持，降低产妇及家属焦虑。5.产褥期（1）产后72小时内严密监测生命体征，产妇应半卧位或左侧卧位，保证充足休息，必要时镇静，在心功能允许时，鼓励早期下床适度活动。（2）心功能级的产妇可以母乳喂养；级或以上者，应及时回乳。指导摄取清淡饮食，防止便秘。保持外阴部清洁。产后预防性使用抗生素及协助恢复心功能的药物。（3）促进亲子关系建立，避免产后抑郁发生。（4）不宜再妊娠者在产后1周做绝育术，未做绝育术者应严格避孕。（5）详细制定出院计划。例题：牛女士，25岁，患先天性心脏病，心功能级，现妊娠足月入院待产1.对牛女士的护理中哪项是错误的A.缩短第二产程B.胎儿娩出后立即腹部压砂袋C.制定防止便秘的护理措施D.其婴儿应人工喂养E.嘱牛女士产褥期注意休息答疑编号500699080101正确答案D 2.牛女士心脏负担最重的时期是在A.孕l2周内B.孕l328周C.孕36周后D.第三产程E.产后72小时后的每次哺乳时答疑编号500699080102正确答案D 3.牛女士产后24小时内护理措施合适的是A.协助产妇室内活动B.嘱产妇绝对卧床休息C.给新生儿按需哺乳D.教产妇学习护理新生儿E.鼓励产妇自我护理答疑编号500699080103正确答案B 4.孕妇，26岁，患风湿性心脏病，心功能级，现足月临产，宫口已开全，较疲劳，下述哪项处理不恰当A.适当用镇静剂B.给氧气吸入C.立即行剖宫产D.会阴切开，阴道助娩E.产后给抗生素预防感染答疑编号500699080104正确答案C 孕妇，25岁，患先天性心脏病，心功能级，现妊娠足月入院待产5.对这位孕妇的护理中，哪项是错误A.第二产程应配合手术助产B.胎儿娩出后立即腹部压沙袋C.防止便秘D.产后观察1小时后即送休养室E.应关心孕妇，做好心理护理答疑编号500699080105正确答案D 6.此位孕妇在产程中心脏负担最重的时期A.第一产程B.第二产程C.第三产程D.均一样重E.均不加重答疑编号500699080106正确答案B 7.此位孕妇产后24小时内可以A.作适量室内活动B.绝对卧床休息C.给新生儿按需哺乳D.自己护理新生儿E.按产褥期的常规进行护理答疑编号500699080107正确答案B 第二节病毒性肝炎（一）病毒性肝炎与妊娠的相互影响1.妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠期间孕妇容易感染病毒性肝炎，也易使原有的肝病加重，其原因如下：孕期孕妇所需热量增加，新陈代谢率增高，营养消耗增多，肝内糖原储备降低，使肝脏负担加重；体内雌激素水平增高，而雌激素需在肝内灭活且妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄；胎儿的代谢产物需在母体肝脏内解毒；分娩的疲劳、出血、手术和麻醉等均可加重肝脏损害。2.病毒性肝炎对妊娠的影响（1）对孕妇的影响：孕早期可加重妊娠反应，晚期则使妊高征发生率增高。分娩时易发生产后出血。重症肝炎时，常并发DIC，威胁母婴生命。而且孕产妇死亡率高。（2）对胎儿及新生儿的影响：围生儿患病率及死亡率高。围生期感染的婴儿，部分则转为慢性病毒携带状态，易发展为肝硬化或原发性肝癌。（二）辅助检查1.肝功能检查 血清中丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高，持续时间较长，血清胆红素17mol/L（1mg/dl），尿胆红素阳性对病毒性肝炎有诊断意义。2.血清病原学检测及意义（1）甲型病毒性肝炎：急性期病人血清中抗HAV-IgM阳性有诊断意义。（2）乙型病毒性肝炎：HBsAg是HBV感染的特异性标志，见于慢性肝炎，病毒携带者。抗HBs是机体曾经感染过HBV，但已具有免疫力，也是评价接种疫苗效果指标之一。HBeAg是肝细胞内有HBV活动性复制，具有传染性。抗HBe是血清中病毒颗粒减少或消失，传染性减低。抗HBc-IgM是表示HBV在体内复制。肝炎急性期。抗HBc-IgG是肝炎恢复期或慢性感染。（3）丙型病毒性肝炎：血清中检测出HCV抗体即可确诊。3.凝血功能及胎盘功能检查：凝血酶原时间、HPI及孕妇血或尿雌三醇检测等。（三）治疗原则肝炎病人原则上不宜妊娠。妊娠期轻型肝炎的处理原则与非孕期肝炎相同，即增加休息，加强营养，积极保肝治疗，预防感染。妊娠期重症肝炎需保护肝脏，积极预防及治疗肝性脑病的发生，限制蛋白质的摄入，每日应O.5g/kg，增加碳水化物，保持大便通畅，预防DIC及肾衰竭。妊娠末期重症肝炎，经积极治疗24小时后，以剖宫产结束妊娠。分娩期应备新鲜血液，缩短第二产程，并注意防止母婴传播及产后出血。产褥期应用对肝脏损害较小的广谱抗生素预防产褥感染。（四）护理措施l.加强卫生宣教，普及防病知识。重视围生期保健，提倡生殖健康。已患肝炎的育龄妇女应避孕。患急性肝炎应于痊愈后半年，最好2年后在医师指导下妊娠。2.妊娠合并轻型肝炎者的护理与非孕期肝炎病人相同，更需注意增加休息，避免体力劳动。加强营养，增加优质蛋白、高维生素、富含碳水化物、低脂肪食物的摄入。保持大便通畅。定期产前检查，防止交叉感染。阻断乙型肝炎的母婴传播：孕妇于妊娠28周起每4周肌内注射1次乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）200U，至分娩。3.妊娠合并重症肝炎者需保护肝脏，积极防治肝性脑病。保持大便通畅，并严禁肥皂水灌肠。严密观察有无性格改变，行为异常，扑翼样震颤等肝性脑病前驱症状。并严密监测生命体征，记出入量。注意观察有无出血倾向。预防产后出血，产前4小时及产后12小时内不宜使用肝素治疗。4.分娩期密切观察产程进展，避免各种不良刺激，防止并发症发生。并监测凝血功能。于临产前一周开始服用维生素K、C，临产后备新鲜血。阴道助产缩短第二产程，严格执行操作程序。胎儿娩出后，正确应用缩宫素、止血药，预防产后出血。严格执行消毒隔离制度，应用广谱抗生素预防其他感染性疾病的发生。5.产褥期观察子宫收缩及阴道流血，加强基础护理，并继续遵医嘱给予对肝脏损害较小的抗生素预防感染。指导母乳喂养时注意，目前认为如乳汁中HBV-DNA阳性不宜哺乳，母血HBsAg、HBeAg及抗-HBc三项阳性及后两项阳性产妇均不宜哺乳。对新生儿已接受免疫，母亲为携带者（仅HBsAg阳性），建议母乳喂养。对不宜哺乳者，可口服生麦芽冲剂或乳房外敷皮硝回乳，不宜使用雌激素回乳。新生儿出生后6小时内和1个月时各肌注1ml的HBIG，出生后24小时内、生后1个月、6个月分别注射乙型肝炎。继续保肝治疗，加强休息和营养，指导避孕措施。例题：1.妊娠合并重度病毒性肝炎，服用广谱抗生素的目的是A.消除体内感染病灶B.预防感染C.防止DICD.抑制大肠杆菌，减少氨的生成E.控制肝炎答疑编号500699080108正确答案D 2.妊娠合并肝炎孕妇产褥期护理哪项是不正确的A.继续按医嘱用抗生素预防控制感染B.观察子宫收缩、预防产后出血C.新生儿隔离4周D.产妇避孕E.新生儿不必注射乙肝疫苗答疑编号500699080109正确答案E 3.某孕妇，妊娠早期突发急性乙型病毒性肝炎，对她的处理是A.继续妊娠，加强产前检查次数B.流产后雌激素回奶C.注射乙肝免疫球蛋白D.注射乙肝疫苗E.人工流产答疑编号500699080110正确答案E 第三节糖尿病（一）糖尿病与妊娠的相互影响1.妊娠对糖尿病的影响 妊娠可使原有糖尿病病人的病情加重，使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生糖尿病。分娩过程中，产妇易发生低血糖。胎盘娩出后，若未及时下调胰岛素剂量，则易导致产妇低血糖症状的发生。妊娠期胰岛素的需要量增加，糖耐量减低。由于体内激素水平变化，孕妇极易发生酮症酸中毒。2.糖尿病对妊娠的影响（1）对孕妇影响：受孕率基本不受影响；流产率相对较高；妊娠期高血压疾病发生率相对高。孕妇及围生儿预后较差。由于巨大儿发生率明显增高，手术产率、产伤及产后出血发生率也明显增高。羊水过多发生率高，也增加了胎膜早破和早产的发生率。而且泌尿系感染多见，且感染后易引发酮症酸中毒。（2）对胎儿的影响：巨大儿发生率高，胎儿畸形、早产和胎儿生长受限发生率明显增高。（3）对新生儿的影响：新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加，而且容易出现新生儿低血糖。（二）辅助检查1.血糖测定 两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L者。2.糖筛查试验 用于糖尿病筛查，建议孕妇于妊娠2428周进行。葡萄糖50g溶于200ml水中，5分钟内口服完，服后1小时测血糖7.8mmol/L（140mg/dl）为糖筛查异常，应进一步做口服糖耐量试验；如血糖11.2mmol/L的孕妇，则妊娠期糖尿病（GDM）可能性大。3.葡萄糖耐量试验 禁食12小时后，口服葡萄糖75g。血糖值诊断标准为：空腹5.6mmol/L，1小时10.3mmol/L，2小时8.6mmol/L，3小时6.7mmol/L，若其中有2项或2项以上达到或超过正常值者，即可诊断GDM。如1项高于正常则诊断为糖耐量受损。4.肝肾功能检查 24小时尿蛋白定量、尿酮体及眼底等相关检查。（三）治疗原则糖尿病妇女于妊娠前应确定病情程度，确诊妊娠的可能性。允许妊娠者，需在内科、产科密切监护下，尽可能将孕妇血糖控制在正常或接近正常范围内，并选择正确的分娩方式。（四）护理措施1.非孕期指导 糖尿病妇女在妊娠前寻求咨询。严重的糖尿病病人不宜妊娠；对于器质性病变较轻者，指导控制血糖水平在正常范围内后再妊娠。2.妊娠期（1）指导孕妇正确控制血糖，使其掌握注射胰岛素的正确过程。预防各种感染，缓解心理压力。（2）孕期监测血糖变化，并进行肾功能监测及眼底检查。（3）通过B超、胎儿超声心动图、胎动计数、胎心监护、胎盘功能测定等了解胎儿健康状况。（4）控制孕妇饮食，提倡多食绿叶蔬菜、豆类、粗谷物、低糖水果等，并坚持低盐饮食。（5）适度运动。（6）孕妇不宜口服降糖药物，而胰岛素是其主要的治疗药物。（7）提供心理支持，维护孕妇自尊。3.分娩期 在控制血糖，确保母儿安全的情况下，尽量推迟终止妊娠的时间，可等待至近预产期（3839周）。妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，如有胎位异常、巨大儿、病情严重需终止妊娠时，常选择剖宫产。若胎儿发育正常，宫颈条件较好，则适宜经阴道分娩。阴道分娩时，应严密监测血糖、尿糖和尿酮体。鼓励产妇左侧卧位。密切监护胎儿状况。产程时间不超过12小时。无论新生儿体重大小均按早产儿提供护理。在新生儿娩出30分钟后定时滴服25%葡萄糖液防止低血糖，同时预防低血钙、高胆红素血症及呼吸窘迫综合征的发生。多数新生儿在出生后6小时内血糖值可恢复正常。糖尿病产妇，即使接受胰岛素治疗，哺乳也不会对新生儿产生不良影响。4.产褥期 分娩后24小时内胰岛素减至原用量的1/2，48小时减少到原用量的1/3，产后需重新评估胰岛素的需要量。预防产褥感染，鼓励母乳喂养。指导产妇定期接受产科和内科复查。例题：1.判断妊娠合并糖尿病孕妇治疗效果的依据是A.尿糖定量测定B.血糖测定C.尿酮体定性测定D.50g葡萄糖筛查试验E.75g葡萄糖耐量试验答疑编号500699080111正确答案B 2.下列不是妊娠合并糖尿病并发症的是A.霉菌性阴道炎B.新生儿低血糖C.妊娠剧吐D.巨大胎儿E.泌尿系感染答疑编号500699080112正确答案C 第四节贫血妊娠期贫血的诊断标准不同于非孕期妇女。缺铁性贫血最为常见。（一）贫血与妊娠的相互影响1.对母体的影响 妊娠可使原有贫血病情加重，而贫血则使孕妇妊娠风险增加。重度贫血可导致贫血性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、产后出血、失血性休克、产褥感染等并发症的发生，危及孕产妇生命。2.对胎儿影响 因孕妇骨髓和胎儿在竞争摄取母体血清铁的过程中，一般以胎儿组织占优势，故一般情况下胎儿缺铁程度不会太严重。若母体缺铁严