内科护理学出血性疾病ppt课件.ppt

第六章血液系统疾病病人护理 第四节出血性疾病病人护理 一 概述 血管受损时 血液自血管流出或渗出 机体通过一系列生理反应使出血停止 即为止血 因止血功能缺陷而引起的 以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病 即为出血性疾病 发生机制包括微血管壁的通透性增加 血小板质和量的改变 凝血功能障碍 一 正常止血 凝血 抗凝与纤溶机制 1 止血机制 正常人小血管受损后引起出血 几分钟内可自然停止的现象 称为生理性止血 其过程可分为血管收缩 血小板粘附及血栓形成 血液凝固三个环节 血小板作用最为重要 当血小板的质与量发生异常时 可导致出血性疾病的发生 1 血管因素 最早的生理反应是 局部血管收缩 管腔狭窄 伤口缩小或闭合 是通过神经反射及多种介质调控完成 2 血小板因素 血管受损时 血小板通过粘附 聚集及释放反应参与止血过程 3 凝血因素 血管内皮受损 启动外源及内源性凝血途径 在PF3的参与下经过酶解反应形成纤维蛋白血栓 血栓堵塞于血管损伤部位 使出血得以停止 血管受损 血管收缩 胶原暴露 血小板粘附 聚集 释放 纤维蛋白形成 凝血系统激活 限制血流 血小板聚集成栓 初步止血 血凝块形成 加固止血 2 凝血机制 血液由流动的液体状态转变成不能流动的凝胶状态的过程 称为血液凝固 血液凝固是无活性的凝血因子被有序地 逐级放大激活 转变为具有活性的凝血因子的系列性酶的反应过程 凝血的最终产物是血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白 凝血过程分三个阶段 1 凝血活酶 凝血酶原复合物 生成 2 凝血酶生成 凝血酶原的激活 3 纤维蛋白生成 血液凝固过程 3 抗凝与纤维蛋白溶解机制 除凝血系统外 人体还存在完善的抗凝及纤溶系统 凝血 抗凝 纤维蛋白形成 纤溶 维持动态平衡 以保持血流通畅 1 抗凝系统的组成及作用 抗凝血酶 AT 是最重要的抗凝血物质 其作用是使凝血酶和其它活化的凝血因子失去活性 肝素 2 纤维蛋白溶解系统形成及激活 纤溶酶原在纤溶酶原激活物的作用下被激活形成纤溶酶 溶解纤维蛋白 纤维蛋白被纤溶酶作用后的降解物 称为纤维蛋白降解产物 FDP 二 出血性疾病分类 1 血管壁异常 1 先天性或遗传性 遗传性出血性毛细血管扩张型等 2 获得性 感染 过敏性紫癜 药物性紫癜 维生素C缺乏等 2 血小板异常 血小板异常 数量异常 血小板减少 再障 白血病 质量异常 血小板增多 脾切除术后 遗传性 血小板无力症 获得性 药物 感染 3 凝血异常 各种原因导致的凝血因子缺乏 1 先天性或遗传性 血友病等 2 获得性 严重肝病 维生素K缺乏症等 4 抗凝及纤维蛋白溶解异常 主要为获得性疾病 抗凝药物过量 肝素 溶栓药物过量中毒 蛇咬伤 凝血因子抗体的形成 5 复合性止血机制异常 血管性血友病 弥散性血管内凝血 DIC 二 特发性血小板减少性紫癜的护理 疾病概述 特发性血小板减少性紫癜 ITP 是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病 亦称自身免疫性血小板减少性紫癜 临床上以广泛皮肤黏膜及内脏出血 血小板减少 血小板生存时间缩短 抗血小板自身抗体形成和骨髓巨核细胞发育成熟障碍为特征 临床可分为急性型和慢性型 急性型多见于儿童 慢性型多发于中青年女性 男 女为l 4 什么是紫癜 一 病因及发病机制 病因不明 可能与下列因素有关 1 感染 细菌或病毒感染与ITP发病有密切关系 急约80 的急性ITP病人 在发病前的2周左右有上呼吸道感染史 慢性病人 常因感染使病情加重 2 免疫因素 免疫因素的参与可能是ITP发病的重要原因 依据是 将ITP病人血浆输给健康者可造成后者一过性血小板减少 50 70 病人血浆和血小板表面有抗血小板抗体 应用糖皮质激素 大剂量丙球血浆置换疗效确切 目前认为 自身抗体致敏的血小板被单核 巨噬细胞系统过度吞噬破坏是ITP发病的主要机制 3 肝 脾与骨髓因素 体外培养证实脾是ITP病人产生PAIg主要部位 病人做脾脏切除后 多数血小板计数上升 血小板抗体有所下降 与抗体结合的血小板在通过脾时易在脾窦中滞留 增加了被单核 巨噬细胞系统吞噬的可能性 4 其他因素 女性 青春期后与绝经期前易于发病 可能是雌激素抑制血小板生成及促进单核 巨噬细胞对抗体结合血小板的破坏有关 毛细血管脆性增高 可加重本病出血症状 二 临床表现 1 急性型 多见于儿童 1 起病方式 病前1 2周多有上呼吸道感染史 特别是病毒感染史 起病急 常有畏寒 发热 2 出血 皮肤 主要表现四肢 鼻腔口腔 牙龈出血 也可出现广泛的皮肤 可有紫癜 瘀斑 甚至形成血疱 血肿 内脏出血 呕血 便血 尿血 阴道出血 颅内出血 剧烈头痛 意识障碍 双侧瞳孔不等大 是致死的主要原因 出血广泛或出血量大时可出现不同程度的贫血 甚至失血性休克 2 慢性型 以40岁以下青年女性多见 1 起病方式 起病隐匿 检查时偶尔发现 2 出血倾向 多数轻而局限 常反复发作 皮肤及粘膜瘀点 瘀斑及外伤后出血不止 鼻出血 牙龈出血很常见 严重内脏出血少见 女性病人常以月经过多为主要或唯一表现 部分病人可因感染等使病情骤然加重 出现广泛 严重的内脏出血 3 其他 长期月经过多可引起贫血 三 实验室检查 1 血常规 血小板计数明显减少 20 l09 L 体积多数偏大 出血时间延长 血块收缩不良 2 骨髓象骨髓巨核细胞数轻度增多或正常 伴成熟障碍 红系和粒系通常正常 3 血小板生存时间 90以上病人血小板生存时间明显缩短 4 其他 可有不同程度正细胞或小细胞低色素贫血 四 治疗 1 一般治疗 注意休息 减少活动 避免创伤 避免应用降低血小板数量及抑制功能的药物 抑制巨核细胞生成血小板药物 氯噻嗪类 雌激素破坏血小板药物 奎尼丁 奎宁 氨基比林 消炎痛两者作用 抗肿瘤化疗药 氯霉素 磺胺类 解热镇痛药 抗甲状腺药 抗糖尿病药等 2 糖皮质激素 首选药物 近期有效率80 其作用 是降低毛细血管脆性 减少血小板抗体生成 抑制血小板与抗体结合 阻滞单核 吞噬细胞吞噬破坏结合抗体的血小板 一般用泼尼松维持30 60mg d po 血小板接近正常逐渐减量 最后5 10mg d维持3 6个月 严重者大剂量冲击疗法 5 GS500ml 甲基强的松龙1g 静滴 qd 连用3天然后用泼尼松维持30 60mg d po 3 脾切除 减少血小板抗体产生及减轻血小板的破坏 有效率70 无效者对糖皮质激素用量可减少 适应症 糖皮质激素治疗3 6月无效 激素维持剂量超过30g d 激素使用有禁忌症禁忌症 年龄小于2岁 妊娠时 出血严重者 不能耐受手术 4 免疫抑制剂不作首选药物 与激素合用以提高疗效及减少激素用量 最常用长春新碱 环磷酰胺 硫唑嘌呤 环孢素等 5 输血或血小板悬液6 雄激素 中药 7 急重症的处理 适应证 血小板 20 109 L者 出血严重 广泛者 疑有或已发生颅内出血者 近期将实施手术或分娩者 方法 血小板输注 10 20单位 次 静注大剂量强的松龙 静注大剂量丙种球蛋白 血浆置换 小结 特发性血小板减少性紫癜临床上以广泛皮肤黏膜及内脏出血 血小板减少 血小板生存时间缩短 抗血小板自身抗体形成和骨髓巨核细胞发育成熟障碍为特征 治疗首选糖皮质激素 辅以免疫抑制剂和血小板输注 三 过敏性紫癜病人护理 疾病概要 过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性出血性疾病 因机体对某些致敏物质发生变态反应 导致毛细血管脆性及通透性增加 血液外渗 发生皮肤 粘膜出血以及某些器官出血 可有腹痛 便血 关节痛 血尿及血管神经性水肿和荨麻疹等过敏表现 本病多见与儿童及青少年 以春秋季节多见 一 病因 感染 最常见 溶血性链球菌 风疹病毒 水痘 食物 鱼 虾 蟹 药物 抗生素 磺胺类 其他 花粉 尘埃 疫苗 机体产生变态反应 毛细血管炎 毛细血管通透性增加 过敏源 二 发病机制 三 临床表现 起病急 多数病人发病前1 3周常有上呼吸道感染史 随之出现典型的临床表现 分五种类型 1 单纯型 紫癜型 最常见 紫癜多位于下肢及臀部 常对称分布 2 腹型 主要表现为腹痛 易误诊为急腹症 3 关节型 主要表现为关节肿胀 疼痛及功能障碍等 易误诊为风湿性关节炎 4 肾型 过敏性紫癜肾炎病情最严重 严重者可发展为慢性肾炎或肾病综合征 甚至发生尿毒症 5 混合型 以上临床表现如有两种或两种以上类型并存 则称为混合型 四 实验室检查 血小板计数 出凝血时间均正常 肾脏受累时 可出现蛋白尿 血尿或管型尿 病情严重时血尿素氮升高 内生肌酐清除率下降 毛细血管脆性试验阳性 五 诊断要点 1 发病前1 3周有呼吸道感染史 2 特征性四肢皮肤紫癜表现 可伴有腹痛 关节肿痛 血尿症状 3 血小板计数 出凝血时间均正常 4 排除其他原因引起的血管炎或紫癜 六 治疗要点 1 病因防治 防止感染 避免各种过敏因素 2 一般治疗 1 常用抗组胺类药 如苯海拉明 扑尔敏 息斯敏 异丙嗪等 2 改善血管通透性药物 VC5 10g静脉滴注5 7天 3 糖皮质激素 常用泼尼松等 对腹型和关节型有较好的疗效 对肾型疗效不明显 肾型或皮质激素疗效不佳者可用免疫抑制剂 环磷酰胺等 治疗 4 对症及其他治疗 解痉 止血等 出血性疾病护理 护理措施 1 休息与环境 急性发作期卧床休息 2 饮食护理 饮食宜清淡注意卫生及营养 避免使用曾过敏食物 勿食过硬刺激性食物 3 病情观察 观察皮肤出血部位及范围 注意有无神经系统 关节 消化道 肾脏等受累情况 监测血小板和出血时间 4 用药护理 用抗组胺药期间避免高空作业及驾驶 说明糖皮质激素的