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凝血异常与DIC 1 内容提要 凝血系统基础知识 1 弥散内血管内凝血 DIC 2 2 凝血系统基础知识 3 动态平衡 出血 血栓 4 纤维蛋白形成 止血 黏附聚集释放反应 内皮细胞损伤血管收缩 TXA2PF35HT TFvWF ETNO 血管损伤血液外流或血液自发性渗出 正常的止血机制 3个时相 1 2 3 5 血小板机制 1 维持血管壁的完整性 毛细血管通透性2 粘附 聚集在血管破损处 形成白色血栓3 释放活性物质 促进血小板聚集 ADP ATP PF4等 增强血管收缩 TXA2 5 HT等 4 提供膜磷脂表面 PF3 提供凝血反应介质5 促使血块收缩 血栓收缩蛋白 形成稳固血栓 6 凝血过程CoagulationPathway 凝血活酶 凝血酶 纤维蛋白 7 内源性凝血途径 延长常见于参与内源性凝血系统的凝血因子缺乏 如血友病 DIC 严重肝病等 APTT 8 外源性凝血途径 PT 延长常见于参与外源性凝血系统的凝血因子缺乏 如遗传或获得性I II V X缺乏 严重肝病 DIC等 监测双香豆素类口服抗凝药的首选指标 9 共同途径 TTFIBAPTTPT 10 DVT PE 11 12 3P plasmaprotamineparacoagulationtest 13 一期止血缺陷 单纯血管通透性和脆性增加所致的血管性紫癜 血小板数量减少 血小板数量增多 血小板功能异常某些凝血因子严重缺乏vWD 无FIB 14 Testsofthrombusandhaemostasis XIII XIII 二期止血缺陷 15 FDPsD DFDPsD DFDPsD DFDPsD D 纤溶亢进筛检 假 假 常见 16 现代概念 两个凝血途径的作用有别于传统概念 生理止血的凝血过程 外在凝血途径负责启动截短的 以FXI为起点 内在凝血途径参与放大和扩布 病理条件下的血栓形成 外在凝血途径负责启动血栓形成全程的 以FXII为起点 内在凝血途径接触激活物旁FXII FXIIa旁FXII和FXIa旁FIX作用 促进血栓增长与稳固 VersteegHH etal 2013 17 现代凝血学说 基于细胞凝血模式 Cell BasedCoagulationModel HoffmanM 2003 RiddelJP etal 2007 启动期 放大期 扩布期 终止期 在血管内皮细胞 VEC 表面进行 18 19 20 DIC disseminatedintravascularcoagulation 21 一种发生在感染 外科手术或创伤 恶性肿瘤 产科意外等许多疾病基础上 由致病因素激活凝血系统 导致全身微血栓形成 凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进 引起全身出血的综合征 发病早期凝血系统功能亢进 高凝状态 血小板聚集和血栓形成 其后消耗大量凝血因子 继发性纤溶亢进 临床表现为出血 栓塞 微循环障碍及溶血等 诊断根据病人的临床资料和实验室检查综合判断 概述 22 感染 主要病因 如革兰阴性杆菌败血症 重症肝炎 流行性出血热等严重感染恶性肿瘤 占DIC的24 34 常见如APL 淋巴瘤 前列腺癌 胰腺癌 肝癌等肿瘤病理产科 占DIC的4 12 如羊水栓塞 胎盘早剥 重症妊娠高血压综合征 死胎滞留 子宫破裂 前置胎盘 病因 23 病因 手术及创伤 富含TF的器官如脑 前列腺 子宫 胎盘手术等 大面积烧伤 严重挤压伤 骨折 毒蛇咬伤医源性疾病 药物 放化疗 手术 不正常的医疗操作全身各系统疾病 恶性高血压 肺心病 ARDS SLE 重症肝炎 急进性肾炎 糖尿病酮症酸中毒 GVHD等 24 各种致病因素 高凝状态 启动凝血反应 DIC 凝血因子 血小板 继发纤溶亢进 凝血障碍 出血 微循环障碍 微血栓形成 FDPs 血压下降 休克 栓塞 脏器功能 微血管病性溶血 发病机制及表现 组织损伤血管内皮损伤 炎症介导的TF异常表达释放是DIC的始动因素 凝血酶与纤溶酶的形成是DIC的两个关键机制 炎症与凝血系统相互作用 形成恶性循环导致DIC 25 出血是最常见的临床表现 临床表现 26 局部缺血是最早期的症状 临床表现 27 微血管病性溶血破碎红细胞 临床表现 28 微血栓形成微循环障碍器官功能衰竭 临床表现 29 诊断 基础疾病 2项临床表现 多发性出血不能解释的休克多发性微血管栓塞抗凝治疗有效 实验室指标 30 实验室指标 同时有下列三项以上异常 血小板 100 109 L或进行性下降 肝病 白血病患者 50 109 L 血浆纤维蛋白原含量 FIB 1 5g L或进行性下降 或 4g L 白血病等肿瘤 1 8g L 肝病 1 0g L 3P试验阳性或FDP 20mg L 肝病FDP 60mg L 或D 二聚体升高或阳性PT缩短或延长3秒以上 肝病延长5秒以上 或APTT缩短或延长10秒以上 31 疑难或特殊病例有下列一项以上异常 纤溶酶原含量及活性减低 200mg LAT 含量及活性降低 60 及vWF水平降低 不适于肝病 血浆F C活性 50 促凝活性被消耗 血浆凝血酶 抗凝血酶复合物 TAT 或凝血酶原碎片1 2 F1 2 升高血浆纤溶酶 纤溶酶抑制物复合物 PIC 升高血 尿 纤维蛋白肽A FPA 升高 实验室指标 32 显性DIC 失代偿性 0 Plt 109 L 1 2 3 100 100 50 sFMC FDP 未增高 中度增高 重度增高 PT 未延长延长 3s 延长 6s 延长3 6s Fg g L 1 0 1 0 原发疾病 无 有 积分 累计积分诊断 5 显性DIC 5 2 非显性DIC 33 非显性DIC Plt 109 L 100 100 sFMC FDP 正常 降低 PT 未延长或延长 3s 缩短 延长 3s 易致DIC的原发疾病 无 有 累计积分诊断 判断病情进展情况 进行性下降 稳定 上升 1 稳定 进行性延长 增高 稳定 进行性增高 AT 正常 降低 PC 正常 降低 TAT 正常 升高 F1 2 PAP 正常 异常 积分 0 1 2 3 34 DIC诊断流程 35 鉴别诊断 36 鉴别诊断 37 鉴别诊断 38 常有争议 无固定模式 应个体化 治疗DIC的基本原则 治疗 积极治疗基础疾病加强支持治疗 39 支持治疗 关于替代治疗可能 火上加油 的说法并无根据 对于血小板 2 109 L 和Fibrinogen 1 0g L 过低 有出血的DIC患者替代治疗十分必要 当替代治疗不能使实验室指标改善时 应考虑同时给予肝素治疗 40 肝素治疗 以下情况应考虑肝素治疗 患者有明确的DIC临床和实验室依据 并有血栓栓塞的表现 如爆发性紫癜 死胎综合征在引产前 夹层动脉瘤手术前 积极输注治疗不能改善出血和实验室指标 原则上肝素适用于早期 以高凝为主者 应同时积极替代性输注 LMWH可替代普通肝素 有同等疗效 一般情况下肝素作用有限 在APL 肝病伴发DIC患者中肝素使用有争议 在胎盘早剥患者中属禁忌 肝素治疗过程中若APTT 30秒 一般情况恶化 出血增加 则应停用肝素给予鱼精蛋白中和体内肝素 鱼精蛋白1mg可中和肝素1mg 41 纤溶抑制剂 多数情况下纤溶抑制剂应慎用 纤溶抑制剂阻断DIC代偿机能 妨碍组织灌注恢复 以下情况可考虑应用纤溶抑制剂 伴纤溶亢进的疾病 如APL 羊水栓塞 前列腺癌 严重出血患者 替代治疗无效 可在肝素抗凝基础上给以纤溶抑制剂 42 DIC处理要点 有效控制APL 补充凝血因子 血小板维持在高水平 低分子肝素 时机 纤溶抑制剂 关键 43 重症感染的发病过程 器官功能障碍 动脉氧分压低 氧合指数PO2 FIO21 5或APTT 60秒 血小板减少 血小板计数70mmol L 组织灌注指标 高乳酸盐血症 3mmol L 血液动力学指标 低血压 收缩压40mmHg 合并器官功能障碍低灌注或低血压 44 抗生素的作用 阻断进展 感染 Infection 抗生素能否有效控制感染 DIC 45 各种肿瘤并发DIC的发生率各异 其中腺癌和血液系统恶性肿瘤发生率最高 各脏器实体肿瘤发生DIC的频度比较 肿瘤各期均可发生DIC 但晚期多见 尤其是手术 化疗可诱发或加重DIC慢性DIC为肿瘤性DIC的主要临床类型 约65 且易反复发生 急性DIC相对少见 约35 多发性出血为主要甚至唯一表现 微循环障碍及脏器功能不全较少发生并发DIC常常使得肿瘤的治疗更为复杂和困难 特点 46 提高对肿瘤并发DIC的认识 加强早期诊断与防治 恶性肿瘤 警惕 查找 DIC 47 妊娠期多种凝血因子含量及活性增加 抗凝物质减少 纤溶活性降低 表现为高凝状态 随着孕期的延长 其程度逐渐增强 至产后才恢复正常 妊娠期纤维蛋白原 X等增加较为明显 有利于正常生产后的及时止血 但也成为妊娠期DIC多发的基础条件 分娩时胎盘绒毛 子宫蜕膜组织中所含的凝血活酶 易于从胎盘经子宫进入母体血循环 从而促进DIC的发生 妊娠期的凝血变化 48 产科DIC病因及发病机制 羊水栓塞 胎盘早剥 宫内死胎 感染流产 休克 子痫 羊水成分 蜕膜坏死 坏死组织 内毒素 酸中毒 促凝物质 进入血液循环 血液凝血成分 DIC 49 产科DIC分型 急性 亚急性 慢性 羊水栓塞胎盘早剥妊娠期特发性急性脂肪肝 过期流产胎死宫内 一过性凝血障碍 50 产科DIC处理 识别临床表现 早期诊断与早期治疗去除诱因 可有效改变DIC的发展过程改善循环 补充血容量 保持血流通畅 纠正酸中毒 维持水电平衡 基本原则 51 肝素是治疗DIC的最主要抗凝药物 适应证与用量随病情而异 急性羊水栓塞时DIC的发生较急 多在数分钟内出现严重症状 如急性呼吸衰竭 低血压 子宫强烈收缩及昏迷等 应及时给予肝素 首次50mg 然后连续静脉滴注 低分子肝素 LMWH 有较多优点 但是否影响胎儿尚待探讨 产科DIC处理 肝素的应用 产科DIC 禁忌 显著的出血倾向