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2018高血压管理指南 内一科韩永继 我国人群高血压流行情况 我国人群高血压的患病率仍呈升高趋势 我国人群高血压流行有两个比较显著的特点 从南方到北方 高血压患病率递增 不同民族之间高血压患病率存在差异 我国高血压患者的知晓率 治疗率和控制率 粗率 近年来有明显提高 但总体仍处于较低的水平 分别达51 5 46 1 和16 9 高钠 低钾膳食 超重和肥胖是我国人群重要的高血压危险因素 高血压与心血管疾病 CVD 风险 血压水平与心血管风险呈连续 独立 直接的正相关关系 脑卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症 冠心病事件并发症包括心力衰竭 左心室肥厚 心房颤动 终末期肾 诊断与评估 诊断性评估的内容包括以下三方面 确立高血压诊断 确定血压水平分级 判断高血压的原因 区分原发性或继发性高血压 寻找其他心脑血管危险因素 靶器官损害以及相关临床情况 从而做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心脑血管疾病风险程度 指导诊断与治疗 高血压分类和高血压定义 1 根据诊室血压 建议将血压分为理想血压 正常血压 正常高值血压 或1 3级高血压 2 高血压的定义是指诊室收缩压 SBP 140mmHg和 或舒张压 DBP 90mmHg 高血压分类和高血压等级定义 血压测量与筛查 可以在医生的诊室 家中或通过动态血压监测 ABPM 进行血压测量 在所有情况下 使用经过验证的设备仔细测量血压非常重要 精神高度焦虑的患者 不建议频繁自测血压 对于理想血压的健康人来说 至少每5年复查1次血压 对于正常血压的人群 至少每3年复查1次血压 血压处于正常高值者应每年记录血压 高血压患者住院指征 怀疑有继发性高血压的患者年轻患者 40岁 高血压病2级或更严重的高血压患者应排除继发性高血压治疗顽固性高血压患者对HMOD更详细的评估将影响治疗决策的患者以往血压正常的患者血压突然升高需要参考医生更多专业评估的其他临床情况 高血压治疗 高血压的常规治疗方案包括对所有患者 包括正常高值血压的患者 的生活方式干预和大多数患者的药物治疗 主要的考虑因素是 1 在哪个血压阈值需要启动降压药物治疗 2 血压降到多低合适 3 应采用哪些生活方式干预和药物治疗策略来降低血压 血压治疗目标 高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险 降压治疗的获益主要来自血压降低本身 在改善生活方式的基础上 应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物 同时干预可纠正的危险因素 靶器官损害和并存的临床疾病 在条件允许的情况下 应采取强化降压的治疗策略 以取得最大的心血管获益 降压目标 一般高血压患者应降至 140 90mmHg A 能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至 130 80mmHg I A 降压治疗策略 降压达标的方式 除高血压急症和亚急症外 对大多数高血压患者而言 应根据病情 在4周内或12周内将血压逐渐降至目标水平 C 降压药物治疗的时机 在改善生活方式的基础上 血压仍 140 90mmHg和 或 高于目标血压的患者应启动药物治疗 A 血压治疗阈值 生活方式干预 生活方式干预在任何时候对任何高血压患者 包括正常高值者和需要药物治疗的高血压患者 都是合理 有效的治疗 其目的是降低血压 控制其他危险因素和临床情况 健康的生活方式可以预防和延缓高血压的发生 并可以降低心血管风险 有效的生活方式改善可能足以延迟或免除1级高血压患者的降压药物治疗 也可能增加已治疗患者的降压治疗效果 然而 生活方式干预不应该延迟已有靶器官损害或处于高危风险患者的药物治疗时机 药物治疗 除生活方式干预外 大多数高血压患者还需要药物治疗以实现最佳血压控制 五类主要的降压药物分别为 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 CCB 和利尿剂 噻嗪类和噻嗪类样利尿剂 如氯噻嗪和吲达帕胺 临床使用中 需注意各类药物绝对或者相对禁忌症 降压药物选用策略 常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药 建议根据特殊人群的类型 合并症选择针对性的药物 进行个体化治疗 应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗 一般患者采用常规剂量 老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量 根据需要 可考虑逐渐增加至足剂量 优先使用长效降压药物 以有效控制24小时血压 更有效预防心脑血管并发症发生 对血压 160 100mmHg 高于目标血压20 10mmHg的高危患者 或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗 I C 包括自由联合或单片复方制剂 对血压 140 90mmHg的患者 也可起始小剂量联合治疗 I C 降压药物分类 A ACEI或ARBB 受体阻滞剂C 钙离子通道拮抗剂 CCB D 利尿剂 噻嗪类或噻嗪样类 E 其他类 受体阻滞剂 中枢抑制剂 F 复方制剂 ACEI或ARB CCB或利尿剂 ACEI或ARB CCB 利尿剂 难治性高血压加用螺内酯 25 50mg d 或其它利尿剂 或 受体阻滞剂 或 受体阻滞剂 起始治疗两药联合 第2步三药联合 第3步三药联合 螺内酯或其它药物 考虑转诊到专科中心行进一步检查 低风险1级高血压 收缩压 150mmHg 或高龄 80岁 或虚弱患者可考虑单药治疗 受体阻滞剂当有特定使用指征时 例如心力衰竭 心绞痛 既往心肌梗死病史 心房颤动 或有妊娠计划的年轻女性 在任何步骤可考虑使用 受体阻滞剂 无合并症的高血压核心降压策略注 该策略也适用于大多数患有高血压介导的靶器官损害 脑血管疾病 糖尿病或外周动脉疾病的患者 ACEI ARB 受体阻滞剂 CCB或CCB 利尿剂 受体阻滞剂或 利尿剂 上述药物三药联合 难治性高血压加用螺内酯 25 50mg d 或其它利尿剂 或 受体阻滞剂 或 受体阻滞剂 起始治疗两药联合 第2步三药联合 第3步三药联合 螺内酯或其它药物 考虑转诊到专科中心行进一步检查 低风险1级高血压 收缩压 150mmHg 或高龄 80岁 或虚弱患者可考虑单药治疗 合并冠心病的高血压患者降压策略 对于收缩压 130mmHg 且有心血管疾病的极高危人群 可考虑启动降压治疗 ACEI ARB CCB或AECI ARB 利尿剂 或袢利尿剂 ACEI ARB CCB 利尿剂 或袢利尿剂 b 难治性高血压加用螺内酯c 25 50mg d 或其它利尿剂 或 受体阻滞剂 或 受体阻滞剂 起始治疗两药联合 第2步三药联合 第3步三药联合 螺内酯或其它药物 合并慢性肾脏病a的高血压患者降压策略注 a CKD定义为eGFR 60ml min 1 72m2伴或不伴有蛋白尿 b 当eGFR 30ml min 1 72m2时选用袢利尿剂 因为当eGFR下降到这一水平时 噻嗪类 噻嗪样利尿剂的效应显著降低 无效 c 螺内酯治疗时注意高钾血症风险 特别是eGFR 45ml min 1 72m2或基线K 4 5mmol L时 受体阻滞剂当有特定使用指征时 例如心力衰竭 心绞痛 既往心肌梗死病史 心房颤动 或有妊娠计划的年轻女性 在任何步骤可考虑使用 受体阻滞剂 接受降压治疗的CKD患者 尤其是那些接受ACEI或ARB治疗的患者 可能出现eGFR降低和血肌酐升高 但当血肌酐升高 30 应该及时评估患者有无肾血管病变 ACEI ARBa 利尿剂b 或袢利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARBa 利尿剂b 或袢利尿剂 受体阻滞剂 MRAc 合并射血分数下降型心衰的高血压降压策略注 a 根据最新心衰指南 考虑使用血管紧张素受体 脑啡肽酶抑制剂代替ACEI或ARB b 利尿剂是指噻嗪类 噻嗪样利尿剂 考虑使用袢利尿剂作为水肿患者的替代方案 c 盐皮质激素拮抗剂 螺内酯或依普利酮 起始治疗 第2步 当射血分数下降型心衰不需要降压治疗时 应根据最新心力衰竭指南进行治疗 ACEI ARBa 利尿剂b 或袢利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARB 受体阻滞剂 二氢吡啶类CCB 利尿剂 或 受体阻滞剂 二氢吡啶类CCB 利尿剂 合并房颤的高血压降压策略注 CHA2DS2 VASc 心力衰竭 高血压 年龄 75岁 2分 糖尿病 中风 2分 血管疾病 年龄65 74岁和性别 女 起始治疗 第2步 除非有禁忌症 否则应根据CHA2DS2 VASc评分使用口服抗凝药物 由于心率可能显著降低 不建议 受体阻滞与非二氢吡啶类CCB作为常规组合 ACEI ARB 受体阻滞剂 非二氢吡啶类CCB 或 受体阻滞剂 二氢吡啶类CCB 器械干预进展 鉴于目前有关去肾神经术治疗难治性高血压的疗效和安全性方面的证据仍不充足 因此该方法仍处于临床研究阶段 不适合临床广泛推广 难治性高血压 定义 应用合理的治疗策略及最佳剂量 或最佳耐受剂量 包括利尿剂 通常为ACEI或ARB CCB 噻嗪类 噻嗪样利尿剂 后 未能使收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg动态血压或家庭血压已经证实血压未控制排除各种假性难治性高血压原因 尤其是药物依从性差 和继发性高血压 难治性高血压