支气管哮喘的诊断和分级ppt课件.pptVIP

支气管哮喘的诊断及分级 1 内容提要 疾病基础 诊断标准及鉴别诊断 分期及分级 2 哮喘的定义 是由多种细胞 包括气道的炎性细胞和结构细胞 如 嗜酸粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞 平滑肌细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性 通常出现广泛多变的可逆性气流受限引起反复发作的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或清晨发作 加剧 多数患者可自行缓解或经治疗后缓解 3 哮喘发病机制 GlobalInitiativeforAsthma GINA Revised2006 www ginasthma org 4 炎症是哮喘发病的核心 GlobalInitiativeforAsthma GINA Revised2006 www ginasthma org 5 炎症细胞通过炎症介质介导的作用 炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞Th2细胞嗜碱粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经细胞 介质组胺白三烯类前列腺素类PAF激肽类腺苷内皮缩血管肽类一氧化氮细胞因子炎症趋化因子类生长因子 效应支气管痉挛血浆渗出黏液分泌AHR结构改变 AsthmaandCOPD SecondEdition 2009 Pages399 423 6 急性炎症发作 时间 哮喘炎症发展过程 7 哮喘的病理生理改变 8 气流受限的形式 GlobalInitiativeforAsthma GINA Revised2006 www ginasthma org 9 哮喘发病金字塔 炎症是哮喘发病的核心因素 10 内容提要 疾病基础 诊断标准及鉴别诊断 分期及分级 11 哮喘的临床诊断 通常基于以下症状 GlobalInitiativeforAsthma GINA Revised2006 www ginasthma org 12 诱发因素 呼吸道感染婴幼儿哮喘80 由呼吸道感染诱发常见为呼吸道合胞病毒 鼻病毒 副流感病毒支原体 衣原体感染 13 吸入过敏物质尘螨 蟑螂等过敏原烟草烟雾动物毛发室外花粉和霉菌 14 胃食道返流吸入刺激性气体食物或药物气候变化剧烈运动 15 哮喘的诊断 家族史症状特征体格检查过敏状况检查 发现过敏原 肺功能检查FEV1PEF变异率支气管激发和舒张试验 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2008 Vol 31 No 3GlobalInitiativeforAsthma GINA 2008 www ginasthma org 16 如何选择肺功能检查项目 17 支气管舒张试验 支气管舒张试验 通过测定患者吸入支气管扩张剂前 后FEV1的变化来判断气道阻塞的可逆性 临床上主要用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘 也用作评价支气管舒张剂的疗效方法 要求受试者试验前4h内停用短效 激动剂 12h内停用普通剂型的茶碱或 激动剂口服 对长效或者缓释剂型的支气管舒张剂应停用24h 首先测定受试者基础FEV1 然后吸入 2激动剂 万托林溶液或气雾剂 吸入后15 20min重复测定FEV1 计算吸药后FEV1改善率 结果阳性判断标准 一秒钟用力呼气容积 FEV1 增加 12 且FEV1增加绝对值 200ml 成人 结果阴性不足以否定哮喘诊断 林江涛 殷凯生 哮喘防治新进展专题笔谈 北京 人民卫生出版社 2008 98 99 18 支气管激发试验 林江涛 殷凯生 哮喘防治新进展专题笔谈 北京 人民卫生出版社 2008 98 99 19 支气管激发试验 结果评价 PC20是使FEV1下降 20 时累积吸入的组织胺或乙酰甲胆碱量 PC20 7 8 mol 组织胺 PC20 12 8 mol 乙酰甲胆碱 提示气道反应性增高 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2008 Vol 31 No 3GlobalInitiativeforAsthma GINA 2008 www ginasthma org 20 21 22 23 PEF变异率 PEF昼夜波动率主要用于观察病情变化许多哮喘患者在夜间 清晨发作或加剧 每天定时测定PEF有助于了解病情昼夜变化情况 评价病情轻重 发现问题及时处理减少猝死 测定方法 每日清晨及下午 或黄昏 定时测定PEF 至少连续监测1周后 计算每日PEF昼夜波动率 计算方法 在连续观察中 若PEF昼夜波动率增加或PEF曲线有进行性下降趋势 提示近期内可能有急性发作或病情加重的潜在危险阳性 PEF日内 或2周 变异率 20 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2008 Vol 31 No 3GlobalInitiativeforAsthma GINA 2008 www ginasthma org 24 诊断 儿童哮喘1 反复发作的喘息 气促 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理或化学性刺激 病毒性上 下呼吸道感染 运动等有关 2 发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 3 支气管舒张剂有显著疗效 4 除外其他疾病引起的喘息 气促 胸闷或咳嗽 25 5 对于症状不典型的患儿肺部闻及哮鸣音者 可行支气管扩张试验 阳性者可诊断 肺部未闻及哮鸣音者 且FEV1 70 者 可做支气管激发试验 阳性者可诊断 26 咳嗽变异性哮喘1 持续咳嗽 1月 常在夜间和 或清晨发作 运动 遇冷空气或特殊气味后加重 痰少 临床上无感染征象 或经较长时间抗生素治疗无效 2 气管舒张剂诊断性治疗有效 基本诊断条件 3 有个人或家族过敏史 家族哮喘病史 变应原检测阳性可作辅助诊断 4 除外其它原因慢性咳嗽 27 相关检查 肺通气功能测定支气管舒张试验或激发试验PEF变异率痰液中嗜酸性粒细胞计数呼出气NO检测变应原皮试和血清特异性IgE测定 28 相关诊断试验的临床意义 29 内容提要 疾病基础 诊断标准及鉴别诊断 分期及分级 30 哮喘的鉴别诊断 31 气道内膜结核TB接触史 TB慢性中毒症状 PPD试验阳性 支气管激发试验阴性或PEF变异率 15 痰涂片找到抗酸杆菌 痰TB PCR阳性 胸片 胸部CT检查 必要时作纤支镜检查可明确诊断 32 心源性哮喘常见于左心衰竭多有风湿性心脏病和先天性心脏病病史阵发咳嗽 常咳出粉红色泡沫痰 两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音左心界扩大 心率增快 心类部可闻奔马律心脏B超和心功能检查有助于鉴别忌用肾上腺素或吗啡 以免造成危险 33 胃食道返流胃内容物反流可以刺激食道远端黏膜咳嗽感受器 也可吸入呼吸道造成剧烈咳嗽 弱酸刺激可引起气道痉挛出现喘息 34 肺炎支原体肺炎既往无反复咳嗽 气喘病史本次常以鼻塞 流涕 发热 咳嗽等呼吸道感染症状起病 然后咳嗽迁延不愈胸片可见斑片状或云雾状阴影 可为游走性冷凝集试验 1 64阳性或肺炎支原体抗体阳性大环内酯类抗生素治疗有效 35 气道异物既往无反复咳喘史本次发病前常有进食进程中呛咳或明确异物吸入史体检常有呼吸音不对称 病侧呼吸音减弱 触觉语颤减弱等体征胸片 胸部CT可协助诊断纤支镜检查可明确诊断并同时作异物取出术 36 鼻后滴漏综合症 PNDs PNDs常有鼻炎 鼻窦炎的病史有鼻后滴流和 或咽后壁粘液附着感检查发现咽后壁有粘液附着 鹅卵石样观鼻窦片或鼻窦CT可见鼻窦粘膜增厚 6mm或窦腔模糊不清或有液平经治疗 如鼻吸入糖皮质激素 鼻血管收缩剂 鼻窦炎加用抗生素 后咳嗽症状缓解 37 嗜酸粒细胞性支气管炎 EB 主要临床表现为慢性咳嗽胸部X线检查无特殊发现肺通气功能检查正常支气管激发试验阴性 PEF变异率正常诱导痰中嗜酸性粒细胞 3 口服或吸入皮质激素治疗有效可助诊断 38 癔病 歇斯底里 临床表现多样突发突止 可表现为发作性 气促 或 气喘 常于受精神刺激后发病家人的过分关心或过度紧张可使症状诱发或加重 发作时肺部无异常体征胸片等检查无异常支气管激发试验阴性或PEF变异率 15 可经暗示治疗缓解 39 哮喘的分期 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2008 Vol 31 No 3 40 哮喘的分期 急性发作期 是指气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生 或原有症状急剧加重 常有呼吸困难 以呼气流量降低为其特征 常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2008 Vol 31 No 3 41 哮喘的分期 慢性持续期 是指在相当长的时间内 每周均不同频度和 或 不同程度出现症状 喘息 气急 胸闷 咳嗽等 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2008 Vol 31 No 3 42 哮喘的分期 临床缓解期 经过治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持3个月以上 判断标准 临床缓解 临床表现 症状 体征 呼吸生理学指标 肺功能 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2008 Vol 31 No 3 43 哮喘的分级 哮喘的分级 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2008 Vol 31 No 3 44 儿童哮喘病情严重程度的分级 病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿 作为制定起始治疗方案级别的依据 注 1 评估过去2 4周日间症状 夜间症状 憋醒 应急缓解药使用和活动受限情况 2 患儿只要具有某级严重程度的任一项特点 就将其列为该级别 3 任何级别严重程度 包括间歇状态 都可以出现严重的急性发作 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 45 儿童哮喘控制水平的分级 哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制 注 1 评估过去2 4周日间症状 夜间症状 憋醒 应急缓解药使用和活动受限情况 2 出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志 2008 46 10 745 753 46 临床控制 无 或 2次 周 日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘夜间憋醒无需 或 2次 周 接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重 复合指标 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2008 Vol 31 No 3GlobalInitiativeforAsthma GIN