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文档简介

整体护理病历 病历记录者 黄笛 1 一 护理病历首页 2 一 一般资料 姓名 何转运性别 男年龄 60民族 汉职业 公务员籍贯 湖北仙桃婚姻 已婚文化程度 入院时间 住院号 主治医生 入院方式 医疗诊断 收集资料日期 3 二 主观资料 1 现时病情概况 1 主诉 反复发作头晕头痛一周 2 现时健康状况 患者一周前常感头晕头痛 疲乏无力 本院门诊以 脑出血 收入院作进一步治疗 2 日常生活状况 1 饮食与营养 普食 食欲正常 营养中等 2 休息与睡眠 卧床休息 睡眠形态正常 3 排泄 排尿正常 无便秘 4 生活自理 生活不能完全自理 需依靠他人帮助 5 活动与运动 活动轻微受限 能起床 步态较稳 4 三 既往健康资料 1 既往史 1 平素健康状况 一般 2 传染病史 否认传染病史 3 外伤史 否认重大外伤史 4 手术史 5 过敏史 否认药物 食物过敏史 6 其他疾病史 5 2 个人史 1 饮食与营养 营养状况中等 2 休息和睡眠 较好 3 排泄习惯 正常 4 活动与运动 一般 5 嗜好 6 药物依赖 无药物依赖3 家庭史 否认家庭中有精神病 遗传性 传染病等病人4 用药史 6 四 身体评估 一 生命体征T P R BP 身高 体重 二 一般状况发育 正常面容 无痛苦面容体位 自主体位神志 清晰营养 中等表情 自然步态 较平稳精神 疲乏 三 皮肤 黏膜 全身皮肤黏膜无黄染 无出血点 淤斑 淤点 7 四 淋巴结 全身浅表淋巴结未触及肿大 五 头部及其器官 头部及五官无畸形 头面未见浮肿 六 颈部 气管居中 无甲状腺肿大 无颈静脉怒张 未闻及血管杂音 七 胸部 对称 未见皮疹 无气胸 胸骨无压痛 呼吸平顺 双侧胸部扩张对称 双侧语颤对称 八 肺 双侧肺叩诊清音 双侧呼吸音清 未闻及干湿啰音 九 心脏 心前区可见微隆起 心率较好 心律不齐 可闻及轻微病理性杂音 8 十 脉搏 稍快 十一 腹部 外形正常 平软 无压痛反跳痛及肌紧张 无包块 叩诊未浊音 未闻及异常杂音 十二 肛门 直肠 正常 十三 脊柱四肢 正常 十四 神经系统 意识状态稍差 精神状态定向力正常 理解力正常 情绪正常 各种生理反射存在 9 五辅助检查 10 六 心理社会评估 一 精神状态 语言表达清晰 思维过程正常 情绪状态良好 但患者自感疲乏无力 二 对健康与疾病的认识 对疾病的认识有限 三 人际关系 良好 家庭关系和睦 与病友相处融洽 四 应对能力 正常 五 角色问题 角色适应良好 六 心理咨询 治疗史 无 七 价值观 信仰 无宗教信仰 八 人格类型 主动 独立 11 二 护理计划 12 13 14 三 护理记录 15 16 17 18 19 20 21 四 健康教育计划 22 1 患者及家属的学习能力的需求 1 文化程度 2 对疾病的了解程度 基本不了解
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